Многоликие аденоиды

Хронический аденоидит у ребенка очень часто заставляет обращаться родителей за помощью к детскому оториноларингологу. Это заболевание занимает второе место по частоте обращений к ЛОР-врачу после острых респираторных вирусных инфекций в детском возрасте. Поэтому принципы диагностики и методы лечения маленьких пациентов с хроническим аденоидитом чрезвычайно актуальны и всегда вызывают много вопросов у встревоженных родителей.

Окончила Новосибирский государственный медицинский университет в 2009 году по специальности «Педиатрия». В 2009–2011 гг. прошла обучение в клинической ординатуре по специальности «оториноларингология». В 2016 году — повышение квалификации, цикл «Актуальные вопросы оториноларингологии». В настоящее время врач-оториноларинголог в медицинском центре «Авиценна», группа компаний «Мать и дитя», Новосибирск.

У ребенка заложенность носа, у нас, наверное, аденоиды?! Что это такое, с какого возраста они могут проявлять себя и зачем они нужны?

Глоточная миндалина (аденоиды) расположена в куполе носоглотки и состоит из лимфоидных фолликулов и лимфоидной ткани в виде валиков.

Они в первую очередь встречаются с аллергенами, вирусами и бактериями, попадающими в полость носа. Аденоиды формируют местный и системный иммунный ответ у детей. Даже их незначительное увеличение приводит к затруднению и обструкции носового дыхания.

По частоте заболеваемости преобладают дети дошкольного возраста, особенно остро проблема стоит в организованных детских коллективах, когда обычно происходит манифестация аденоидита при встрече с разнообразной вирусно-бактериальной инфекцией. У детей раннего возраста глоточная миндалина развивается более активно, чем другие миндалины и достигает своего полного развития к 2–3 годам. Пик заболеваемости хронического аденоидита приходится на возраст 3–4 года, когда происходит активная перестройка местного и гуморального иммунитета. Инволюция аденоидов обычно происходит с 8–9 лет и к 14 годам глоточная миндалина окончательно исчезает. Аденоидит — это детское заболевание, встречающееся у взрослых всего в 2 % случаев.

Как ставят диагноз аденоидита?

Вообще диагностика гипертрофии аденоидов, хронического аденоидита в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз «аденоидит» устанавливается на основании осмотра, жалоб и данных о течении заболевания.

• затруднённое носовое дыхание;
• длительный насморк на протяжении трех недель и более;
• частые, более 6–8 раз за год, длительные острые респираторные заболевания, сопровождающиеся отитами;
• сопение, храп во время сна;
• ребенок стал невнимателен, переспрашивает;
• гнусавость;
• беспокойный сон, с частыми пробуждениями;
• першение в горле, периодические «поперхивания», не связанные с приемом пищи;
• ночной энурез в отдельных случаях.

Существуют три степени гипертрофии аденоидов:

I степень: является вариантом нормы у детей и никак себя не проявляет. Хоаны перекрыты на 1/3.

II степень: проявляется характерными жалобами и требует терапии. Хоаны перекрыты на 2/3.

III степень: аденоидная ткань полностью заполняет полость носоглотки. Хоаны перекрыты полностью.

Осмотр аденоидов — это ужасно неприятно, можно ли этого избежать?

Определить степень гипертрофии аденоидной ткани может только врач-оториноларинголог при проведении передней и задней риноскопии (осмотр полости носа и носоглотки с помощью зеркал). Если пациенту невозможно осуществить заднюю риноскопию, проводят пальцевое исследование носоглотки у детей, которое в настоящее время признано неинформативным в связи с резким спазмом мышц глотки, что не позволяет в полной мере определить величину аденоидов. Кроме того, пальцевое исследование негативно воспринимается маленькими пациентами и, конечно, их родителями. Но современные медицинские технологии позволяют проводить фиброэндоскопическое исследование носоглотки. Гибкие фиброэндоскопы позволяют безболезненно осматривать всю полость носа и носоглотку детям любого возраста. Осмотр превращается в игру с маленькими пациентами.

Может быть, рентгенография поможет точнее поставить диагноз?

Проведение рентгенологического исследования считается неоправданным в связи с тем, что оно не отображает в полной мере объема аденоидной ткани, воспаления, а показывает только тени лимфоидной ткани и оказывает излишнее рентгенологическое воздействие на детский организм.

Проведение компьютерной, магнитно-резонансной томографии по показаниям при сопутствующих заболеваниях позволяет оториноларингологам видеть аденоидную ткань на снимках, ее объем заполнения носоглотки, их структуру, а также оценить состояние соседних органов.

Нас беспокоят частые отиты, тубоотиты, причем тут аденоиды?

Состояние аденоидов играет значительную роль в нормальной работе слуховой трубы и среднего уха у детей. В большинстве случаев перекрывание устьев слуховых труб воспаленными аденоидами приводит к их дисфункции и патологии среднего уха, что проявляется клиникой тубоотита и среднего отита.

При хроническом аденоидите в большинстве случаев можно наблюдать клинические признаки тубоотита, экссудативного отита: ребенок жалуется на заложенность, боль в ушах, ощущение жидкости в ухе, переспрашивает родителей, делает погромче телевизор или подсаживается ближе к нему. При осмотре выявляется изменение барабанных перепонок, просматривается уровень жидкости (слизи) в среднем ухе. Целесообразно проведение исследования проходимости слуховых труб, слуха, при котором, как правило, отмечается кондуктивная тугоухость, имеющая обратимый характер при полноценном лечении глоточной миндалины и среднего уха.

Ребенок спит с открытым ртом, храпит, порой случаются остановки дыхания во сне, что делать?

Гипертрофированная аденоидная ткань препятствует прохождению вдыхаемого воздуха, появляется сап. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в полости глотки. Это, а также вынужденное дыхание через рот приводят к снижению тонуса мышц глотки. Мягкое нёбо начинает вибрировать, что проявляется храпом. Возможна даже задержка с остановкой дыхания во сне, так называемый синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС — прямое показание к оперативному лечению хронического аденоидита.

Ребенок кашляет только в ночное время, зачем педиатр отправляет к оториноларингологу?

Длительный кашель в ночные и утренние часы и неэффективность противокашлевого, муколитического лечения являются поводом для консультации оториноларинголога. При консультации с лор-врачом выявляется стекание отделяемого по задней стенке глотки, что раздражает локальные нервные окончания и приводит к рефлекторному кашлю. Как правило, терапия аденоидита приводит к прекращению аденоидного кашля у ребенка и восстановлению нормального ритма жизни ребенка.

Ребенок переспрашивает, невнимателен, плохо говорит, почему логопед в саду отправил к ЛОРу?

Недостаточность носового дыхания приводит к тому, что мозг ребенка постоянно находится в состоянии кислородного голодания, а это, в свою очередь, ведет к астеническому синдрому. У детей наблюдается повышенная утомляемость, снижение внимания, памяти, при этом страдают и изменяются все психические процессы. Нарушения физиологического дыхания ведут к изменениям речевого дыхания. Речевой выдох становится коротким. Слова прерываются необоснованными паузами большей частью для того, чтобы сделать дополнительный вдох. У детей с аденоидами наблюдаются нарушения голоса, основных его характеристик. Голос приобретает сильный носовой оттенок — гнусавость при аденоидах (так называемая закрытая ринолалия). После лечения аденоидита занятия с логопедом дают положительные результаты через 6 месяцев.

У ребенка нарушается прикус, стоматолог-ортодонт отправил на консультацию к ЛОР-врачу, зачем?

При осмотре ребенка, страдающего хроническим аденоидитом, врач стоматолог-ортодонт может выявить признаки деформации зубочелюстной системы в виде дистального прикуса, высокого стояния твердого нёба, сужения верхней челюсти, дефицита места в зубных дугах, которые в сочетании с ротовым типом дыхания формируют «аденоидный» тип лица у ребенка. При несвоевременно начатом консервативном или оперативном лечении хронического аденоидита в дальнейшем нарушается постоянный прикус. В связи с этим стоматолог-ортодонт направляет пациента к оториноларингологу для восстановления носового дыхания, чтобы далее эффективно исправлять нарушенный прикус ребенку.

У нас аденоиды III степени, врач рекомендует операцию. Это единственный выход?

Каждый случай индивидуален. Случается, что родители отказываются от предложенного врачом оперативного лечения. Таких пациентов должен наблюдать врач-оториноларинголог регулярно 2 раза в год, прослеживая течение заболевания. Вообще, аденоиды III степени не приговор, ребенка может не беспокоить такой объем аденоидной ткани, и после проведенного консервативного лечения маленький пациент начинает дышать через нос, не часто болеет и нет клинических проявлений хронического аденоидита. Бывает и, наоборот, при аденоидах I–II степени при выраженной симптоматике хронического аденоидита в некоторых случаях органосохраняющая тактика неуместна и может быть показанием к аденотомии у детей.

Чем лечить аденоиды?

Принцип терапии аденоидов — снятие отёка и воспаления.

Консервативные методы лечения хронического аденоидита — это:

• элиминационно-ирригационная терапия, направленная на промывание полости носа стерильными морскими солевыми растворами либо изотоническими солевыми растворами;
• промывание носоглоточной миндалины методом перемещения лекарственных веществ;
• интраназальное применение антибактериальных спреев, сосудосуживающих средств, а также вяжущих средств;
• прием противовоспалительных препаратов, мукорегуляторов, фитопрепаратов с секретолитическим, секретомоторным действием.

Комбинация разных методов терапии, в т. ч. физиотерапевтических, повышает эффективность лечения и снижает сроки течения заболевания.

И все‑таки, каковы строгие показания к аденотомии?

При неэффективности курсов комплексного консервативного лечения по показаниям проводят хирургическое лечение. Показаниями являются:

• СОАС;
• нарушения слуха: кондуктивная тугоухость, рецидивирующие тубоотиты, наличие жидкости в среднем ухе, определяемое при проведении акустической импедансометрии;
• отиты более 6 раз за год;
• челюстно-лицевые аномалии;
• осложнения со стороны полости носа, околоносовых пазух: рецидивирующие и хронические риносинуситы;
• стойкое нарушение носового дыхания при гиперплазии аденоидной ткани (постоянная заложенность носа, дыхание через рот);
• нарушение речи (дизартрии, алалии);
• психоневрологические и рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства);
• отсутствие положительной динамики после курса комплексного консервативного лечения.

Я слышала истории, когда аденоиды вырастали после операции снова, если ее проводили в раннем детстве. Это правда возможно?

Риск рецидива разрастания аденоидной ткани зависит от чистоты выполнения оперативного лечения, а не от возраста пациента.

Методов аденотомии много, какой выбрать?

Данные методы предпочтительны, поскольку имеют минимальные риски рецидивов (1 %):

• Эндоскопическая аденотомия с использованием шейверной методики: аденоидная ткань постепенно и равномерно удаляется с помощью микродебридера (специальной насадки) под четким контролем эндоскопа над объемом удаления аденоидной ткани.
• Лазерная аденотомия: при проведении данной техники лимфоидная ткань коагулируется и валоризируется (выпаривается). Преимуществом данного метода является коагуляция сосудов, т. е. бескровность, возможность выбора интенсивности воздействия.
• Коблационный метод с использованием хладоплазменного луча является самым современным методом аденотомии в наше время. «Холодная плазма» (электрический ток в стерильном солевом растворе электролита образует узкосфокусированное разрушающее облако) отличается минимальной глубиной воздействия (сотые доли миллиметра), при этом здоровые ткани не травмируются. «Холодная плазма» обладает обезболивающим и коагулирующим свойством, вследствие этого отсутствуют риски кровотечения после операции.

В большинстве случаев операции проводятся под наркозом, не нанося психологической травмы ребенку.

Классическая аденотомия с использованием аденотома Бекмана проводится «вслепую», то есть высок риск оставления кусочка гипертрофированной ткани.

Если удалить аденоиды, то инфекция сразу пойдет ниже и ребенок будет постоянно болеть бронхитами и пневмониями?

Это заблуждение. Воспаленные аденоиды как хронические очаги инфекции, локализованные в носоглотке, играют ведущую роль в генезе рецидивирующих заболеваний бронхо-лёгочного аппарата у детей.

После удаления аденоидов ребенок останется без иммунной защиты?

Носоглоточная миндалина обладает защитной функцией, но после ее удаления ребенок не остается без иммунной защиты. Носоглоточная миндалина входит в состав лимфо-глоточного кольца Пирогова — Вальдейера, в котором насчитывается десять миндалин.

Таким образом, у ребенка остаются девять миндалин, которые будут продолжать защищать его от инфекций.

Какой период восстановления после аденотомии у детей?

Для восстановления после удаления аденоидов рекомендован домашний режим около 10–14 дней с целью минимизировать контакты ребенка с вирусной инфекцией. Так же рекомендовано ограничить физические нагрузки и воздержаться от посещения бассейна, саун, ванн. Назначаются капли в нос на основе серебра курсом не более 7–10 дней. Щадящая диета, направленная на снижение раздражения слизистой оболочки глотки. Важно отказаться от привычки дышать ртом, вновь научиться дыханию через нос, акцентируя на это внимание ребенка. Показана витаминотерапия.