Состояние после COVID-19 (постковидный синдром) у взрослых
- Биохимические методы исследования:
- ферритин (повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома);
- альбумин (понижение при нутритивной недостаточности);
- лактатдегидрогеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
- прокальцитонин (для определения риска развития сепсиса и дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным поражением легких);
- трансферрин, сывороточное железо, витамин В12, фолиевая кислота (для дифференциальной диагностики анемий);
- электролиты К + , Na + , Mg+2, Cа+2 (для выявления электролитных нарушений);
- газы артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии);
- NT-proBNP (для выявления сердечной недостаточности);
- тропонины (при подозрении на острый коронарный синдром);
- креатининфосфокиназа (для обнаружения энергетического дефицита);
- общий холестерин, триглицериды, липопротеины (для оценки липидного обмена);
- гликированный гемоглобин (при подозрении на сахарный диабет);
- ГГТП, щелочная фосфатаза (для оценки функции печени);
- альфа-амилаза в крови (диастаза) и копрологическая эластаза (для оценки функции поджелудочной железы);
- ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, анти-ТПО, анти-ТГ (для выявления/исключения заболеваний щитовидной железы);
- кортизол, катехоламины и их метаболиты (при подозрении на ортостатическую постуральную тахикардию для исключения эндокринных заболеваний) в крови и моче;
- 25-OH витамин D (для оценки дефицита витамина Д);
- Биохимический анализ ликвора (для дифдиагностики генеза менингоэнцефалита, верификации синдрома Гийена Барре).
- Коагулограмма: ПВ, МНО, АЧТВ, фибриноген + Д-димер, антитромбин III (АТ-III), Протеины С и S (для выявления гипер- или гипокоагуляции).
- Иммунологические методы исследования:
- Определение антител класса IgA, IgМ, IgG, суммарных IgМ и IgG, а также IgG к RBD (нейтрализующие АТ) SARS Cov-2 в случае отсутствия задокументированного подтверждения положительного результата ПЦР и наличия в анамнезе симптомов вероятного COVID-19.
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки в постковидном периоде мало информативна. Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки, которая является высоко информативной:
- лицам, имевшим поражение легких при остром COVID-19, для оценки динамики через 3 месяца после перенесенного COVID-19, в дальнейшем при наличии остаточных последствий по показаниям;
- у лиц с респираторными симптомами (кашель, одышка, боль в грудной клетке, снижение сатурации) в постковидном периоде.
- Для дифференциальной диагностики с ТЭЛА, новообразованиями рекомендуется КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением.
- Спирометрия, при необходимости с бронхолитиком (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ/ОФВ1, ЖЕЛ/ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) (для оценки функции легких).
- ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ (для оценки функции сердца).
- ЭхоКГ (для дифференциальной диагностики различных заболеваний сердца, оценки функциональной способности миокарда, наличия легочной гипертензии).
- Рентгенография суставов, костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений (для дифференциальной диагностики заболеваний суставов различного генеза).
- КТ или МРТ суставов, КТ височных костей и/или МРТ головного мозга, спинного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов (для верификации тромбоза мозговых синусов, поражения спинного мозга по типу миелита, дифференциальной диагностики с объемным образованием головного мозга, заболеваний суставов различного генеза).
- УЗИ плевральных полостей, почек, ГДЗ, суставов (для оценки наличия жидкости в плевральных полостях, дифференциальной диагностики поражения почек, органов гепатодуоденальной зоны, суставов, не связанных с коронавирусной инфекцией)
- УЗДГ вен нижних конечностей (для диагностики тромбозов).
- Эндоскопические методы исследования (фибробронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) (для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний отделов желудочно-кишечного тракта).
- ЭНМГ верхних и\или нижних конечностей (при полиневритическом синдроме с целью верификации постуовидного синдрома Гийена Барре).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз* | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Постковидный синдром | В анамнезе подтвержденный или вероятный COVID-19. Наличие неспецифических симптомов со стороны различных органов и систем, сохраняющихся или появившихся после острого COVID-19. Наличие конкретных серьезных последствий, возникших в результате острой COVID-19 или отсроченных осложнений. Выздоровление после тяжелого COVID-19, требующего интенсивной терапии. Психические расстройства, связанные с COVID-19, проявляющееся патологией когнитивной и эмоциональной сферы. |
Антитела классов IgМ, IgG / суммарных антитела IgМ и IgG к SARS Cov-2 | Отсутствие в анамнезе подтвержденного или вероятного COVID-19. Нормальные значения антител классов IgМ, IgG / суммарных IgМ и IgG SARS Cov-2. Наличие хронических заболеваний в анамнезе до начала заболевания COVID-19 с подобными симптомами, имеющимся у пациента на момент обследования. |
| Туберкулез легких | Длительно сохраняющийся кашель, астенизация, субфебрильная температура, одышка | Мокрота на МТ (трехкратно), G-Xpert, рентгенография/КТ ОГК, консультация фтизиатра | Отрицательный результат мокроты на МТ (трехкратно), отрицательный результат G-Xpert, отсутствие характерных изменений рентгенографии/КТ ОГК |
| Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД, Шегрена) | Усталость, субфебрильная температура, кожный синдром, выпа& #1076;ение волос, артралгия, миалгия, одышка, снижение веса | АНА, антитела к нативной ДНК, анти-SCL-70, консультация ревматолога. Для точной диагностики заболевания необходимо определить полный блок тестов (иммуноблот). |
Отрицательные результаты АНА, антитела к нативной ДНК, анти-SCL-70 |
| Острый коронарный вирус (ОКС) | Боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение | ЭКГ, тропониновый тест | Отсутствие очаговых изменений на ЭКГ, отрицательный тропониновый тест |
| Заболевания щитовидной железы | Усталость, субфебрильная температура, сердцебиение, диспепсия, одышка, изменение веса, отеки, нарушения со стороны когнитивной и эмоциональной сферы | Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 своб., Т4 своб., антиТПО, ферритин), консультация щитовидной железы | Гормоны щитовидной железы в норме (ТТГ, Т3 своб., Т4 своб., антиТПО) |
| Заболевания нервной системы | Головная боль, утомляемость, слабость, нарушение сна, слабость и онемение конечностей, нарушение функции черепномозговых нервов- прозопарез, тригеминальная боль, нарушение глотания, головокружение. | ЭНМГ, МРТ головного мозга, МРТ спинного мозга, анализ спиномозговой жидкости, ИФА биожидкостей на инфекции и аутоиммунные заболевания, консультация невролога | В анамнезе есть подтвержденный или вероятный COVID-19. |
Лечение (амбулатория)
- соблюдение режима труда и отдыха;
- мероприятия по гигиене сна;
- повышение стрессоустойчивости;
- отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
- нормализация массы тела;
- постепенное дозированное увеличение физических нагрузок с учетом соматического статуса пациента;
- избегать влияния высокой температуры окружающей среды, высокой влажности и других неблагоприятных факторов.
| Риск мальнутриции | Тактика ведения | Мониторинг |
| Низкий (оценка = 0) |
В коррекции питания не нуждается. Необходимо придерживаться здорового правильного питания. | Повторный скрининг: стационар – еженедельно, дома престарелых – ежемесячно, амбулаторно — ежегодно, для особых групп (старше 75 лет). |
| Средний риск (оценка = 1) |
Ведение пищевого дневника пациентом в течение 3 дней. Коррекция диеты. Если отмечается улучшение диеты пациента и отсутствуют клинические опасения, то ведение пищевого дневника может быть прекращено. Если нет улучшения, необходима консультация диетолога/нутрициолога. | Повторный скрининг: стационар – еженедельно, дом престарелых – ежемесячно, амбулаторно — не реже одного раза в 2-3 месяца. |
| Высокий риск (оценка ≥2) |
Консультация диетолога/нутрициолога. Ведение пищевого дневника, увеличение потребления питательных веществ. Персонифицированная коррекция нутритивной недостаточности. | Оценка и коррекция нутритивной недостаточности: стационар – еженедельно, дом престарелых – ежемесячно, амбулаторно — ежемесячно. |
- переживание горя от потери близких;
- переживание соматических и психиатрических последствий COVID-19;
- потеря работы;
- усталость и астения;
- снижение умственной и физической продуктивности;
- снижение мотивации;
- пессимизм;
- социальная изоляция;
- семейные проблемы;
- материальные проблемы и др.
- Специалист по социальной работе в области здравоохранения(социальный работник в сфере здравоохранения) – выявление и определение психологических и психосоциальных проблем пациентов, содействие психологической коррекции, организация психотерапевтической помощи
- Невропатолог — определение возможных психологических проблем, жалоб на изменение когнитивных и эмоциональных функций, направление на консультацию к психиатру (психотерапевту)
- Психиатр(психотерапевт): определение возможных психологических проблем, диагностика возможного психического расстройства, направление на консультацию к психологу (экспериментально-психологическое исследование), психофармакотерапия, психотерапия.
- Психолог(клиническийпсихолог, клинический нейропсихолог):
- подход поведенческий;
- подход деятельностный;
- подход когнитивистский;
- подход психоаналитический;
- подход экзистенциально–гуманистический;
- гештальт – терапия;
- психодрама;
- подход телесно – ориентированный;
- психосинтез;
- подход трансперсональный.
| Международные критерии (степень нарушения БСФ и/или степень тяжести заболевания) |
| ШРМ 1 (d230.1) Легкое незначительное ограничение активности и возможностей передвижения при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; (b440.1) легкие незначительные нарушения функций дыхания РП – выше среднего |
- мобилизация и нормализация дыхательных функций;
- улучшение нейрокогнитивных функций, профилактика и лечение сенсомоторных центральных нарушений, центральных и периферических невропатий и дисфагий (по показаниям);
- повышение общей физической выносливости и работоспособности;
- лечение ослабленного опорно-двигательного аппарата, мышечного дисбаланса;
- улучшение качества жизни;
- социальная интеграция пациента в общество;
- ранняя профилактика снижения инвалидности и его предупреждение.
- пациентам с COVID-19, имеющим реабилитационный потенциал;
- состояние, которое оценивается в 2–3 балла по ШРМ;
- нуждающимся в реабилитации и имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию;
- подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение.
- часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
- эпилепсия с частыми приступами, частые генерализованные судороги различной этиологии;
- острые инфекционные заболевания;
- активная стадия всех форм туберкулеза;
- злокачественные новообразования (III-IV стадии);
- недостаточность функции дыхания III степени и более;
- заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и 5 другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
- гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
- психологические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
- осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности IV функционального класса;
- острый тромбоз глубоких вен;
- при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.
- тренировка дефицита равновесия и походки (упражнениям на статическое и динамическое равновесие, постуральные упражнения, ходьба с препятствиями, изменение направления или на неустойчивых поверхностях);
- укрепление вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы (техника «контроля дыхания», моторики и координации торако-брюшно-тазовых мышц, диафрагмальное дыхание, медленное глубокое дыхание, дыхание поджатыми губами, техники йоги, упражнения на растяжения мышц грудной клетки);
- патогенетически и симптоматически направленные физиотерапевтические мероприятия (для коррекции нарушения гемодинамики, микроциркуляции и метаболических процессор в ЦНС, уменьшения болевого синдрома, нейромиостимуляции – электролечение, магнитотерапия, фототерапия, теплолечение, бальнеотерапия, массаж);
- психологическая реабилитация и поддержка (оценка психического статуса, консультация психолога или психотерапевта, формирование мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий);
- эрготерапия для обеспечения функциональной независимости (двигательной, когнитивной);
- занятия с логопедом для улучшения глотания, речи (по показаниям);
- обучение пациентов комплексу физических упражнений для самостоятельных занятий, поэтапному расширению двигательной активности (видеофильмы, информационные брошюры, видеоконсультации);
- коррекция образа жизни (сбалансированное питание, отказ от курения, приобретение навыков ежедневных дозированных физических нагрузок, элементов закаливания, гигиена сна).
- Шкала функций пациента.
- Тестирование силы и равновесия (шкала баланса Берга).
- Измерение насыщения кислородом (SpO2) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до, во время и после тренировки.
- Шкала Борга для определения одышки и утомляемости до, во время и после тренировки.
- Когнитивная функция – Монреальская шкала оценки когнитивных функций, Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); психическое функционирование – Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
- Шагомер / акселерометр для оценки уровня физической активности.
- Тест на шестиминутную ходьбу (6MWT), чтобы оценить работоспособность.
- Индекса Бартеля.
- По истечении 45 дней необходимо отменить антикоагулянтную терапию (АКТ) у всех пациентов, кому спустя 10 дней после выписки из стационара была рекомендована длительная АКТ, при отсутствии риска дальнейшего развития ВТЭ по шкале Padua.
- У пациентов с высоким риском ВТЭ (пациенты, перенесшие инсульт, и другие состояния, которые требуют пребывания пациента на длительном постельном режиме) необходимо консилиумом решить вопрос целесообразности дальнейшего применения АКТ после повторной оценки риска тромбоза по шкалам Padua или IMPROVE и оценки кровотечения по шкале IMPROVE
- Перед отменой АКТ необходимо повторно определить риск ВТЭ согласно шкале Padua или IMPROVE, при необходимости провести УЗ обследование вен нижних конечностей, трансторакальную эхокардиографию на предмет легочной гипертензии и определение уровня Д-димера.
| Фактор риска | Балл |
| Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад) | 3 |
| ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) | 3 |
| Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней | 3 |
| Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) | 3 |
| Травма и/или операция ≤1 месяца назад | 2 |
| Возраст ≥70 лет | 1 |
| Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
| Инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | 1 |
| Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов | 1 |
| ФР | Баллы |
| Активная язва желудка и 12-перстной кишки | 4,5 |
| Кровотечение <3 мес до госпитализации* (ЖК, ИИ,прим НОАК) | 4 |
| Тромбоциты < 50 000** (прим. АСК и P2Y12) | 4 |
| Возраст >85 лет | 3,5 |
| Печеночная недостаточность с уровнем ПВ > 1,5 ВГН | 2,5 |
| Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ < 30 мл/мин | 2,5 |
| Госпитализация в ОРИТ | 2,5 |
| Наличие центрального катетера | 2 |
| Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания | 2 |
| Рак активный | 2 |
| Возраст: 40-84 года | 1 |
| Мужчины | 1 |
| рСКФ 30-59 мл/мин | 1 |
| Высокий риск ≥ 7 баллов, низкий риск <7 баллов |
- Пациенты с установленным диагнозом ВТЭ обычно получают антикоагулянтную терапию в течение 90 дней с момента установленного клинического диагноза тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.
- Всем пациентам, которые перенесли эпизоды ВТЭ в острый период COVID-19, по истечении 90 дней необходимо оценить риск рецидива с помощью шкал Vienna (для мужчин) и HERDOO2 (для женщин) для определения необходимости продленной антикоагулянтной терапии.
- У пациентов с отсутствием динамики или со слабой положительной динамикой течения ТГВ необходимо провести еще раз обследование на маркеры антифосфолипидного синдрома путем определения антител к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к β–глобулину, а также возможность онкологического заболевания путем скрининга
- Всем пациентам, перенесшим ТЭЛА, необходимо провести ЭхоКГ на предмет легочной гипертензии (ЛГ). В случае диагностирования ЛГ необходимо руководствоваться клиническим протоколом по легочной гипертензии для дальнейшего ведения пациента.
- У пациентов с высоким риском рецидива ВТЭ необходимо оценить риск кровотечения, связанный с применением АКТ.
| Признак | Балла | |
| H | Гиперпигментация | Всего 1 балл в случае присутствия любых указанных критериев |
| E | Отек | |
| R | Краснота | |
| D | Уровень Д-димера ≥ 250 µg/L несмотря на прием антикоагулянтной терапии | 1 балл |
| O | Ожирение с ИМТ (ИМТ >30) | 1 балл |
| O | Пожилой возраст (>65 лет) | 1 балл |
- Согласно шкале Вена, каждому признаку, в частности, мужскому полу, локализации процесса, уровню Д-димера, присваивается соответствующий балл на верхней строке шкалы. Полученные баллы при оценке каждого признака суммируются и получается общий балл. Суммарный риск рецидива в течение 12 месяцев и 60 месяцев оценивается в соответствующей линии ниже. Например, мужчина с проксимальным ТГВ с уровнем Д-димера 1000 мкг/л набирает 210 баллов. Согласно данной шкале, у пациента риск рецидива ВТЭ в течение 1 года >7%, в течение 5 лет >25%. При этом допустимым пределом считается риск развития ВТЭ до 2%. Если у пациента риск превышает этот уровень, то данный пациент является кандидатом для продленной АКТ.
- Как видно из нашего рисунка, наш пациент относится к категории высокого риска и является кандидатом для продленной АКТ.
| Параметры | Балл | Риск кровотечения |
| Активный рак | 1,5 | 0-1: низкий |
- Необходимо использовать минимальные дозы АКТ в рамках продленной терапии в виде апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (УД – D), ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки (УД – B) под контролем показателей коагулограммы в зависимости от риска кровотечения. В случае отказа от АКТ назначаются ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг (УД – В). Для более подробной информации смотрите клинический протокол по диагностике ТЭЛА.
- Применение дабигатрана, эдоксабана не рекомендуется из-за отсутствия результатов клинических исследований в рамках продленной АКТ.
- Все пациенты с фибрилляцией продолжают АКТ с применением ПОАК в установленных ранее дозах после оценки риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (при этом возможно добавление дополнительного 1 балла за перенесенный COVID-19 и оценки риска кровотечения).
- При необходимости рекомендуется использование компрессионных чулок/одежды: рекомендуется компрессионное белье класса 2 (> 30 мм рт.ст.) 3, 63, 64, 81.
- уменьшение/купирование симптоматики
- улучшение повседневной активности.
- улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
- улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
- улучшение физической активности (с учетом общего состояния);
- оценка способности к повседневной жизни ADL;
- индекс Бартела.
- ШРМ снижение на 1 балл (тест 6- минутной ходьбы ДН III →II→I →N);
- подтверждена инструментальными методами исследования (ЭКГ, пробы с нагрузкой, пульсоксиметрией, спирометрией, пикфлоуметрией);
- улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
- улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
- улучшение физической активности (с учетом общего состояния).
