Бронхит курильщика — симптомы и лечение

Что такое бронхит курильщика? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бобкова Н. М., терапевта со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Бронхит курильщика — это хроническое воспаление бронхов, вызванное регулярным вдыханием табачного дыма и продуктов горения [2] . Заболевание проявляется кашлем с отделением слизистой или гнойной мокроты.

Официального диагноза «бронхит курильщика» не существует, такая формулировка употребляется скорее как бытовой термин. В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание относится к рубрике J42 Хронический бронхит неуточнённый (Unspecified chronic bronchitis).

Распространённость

Бронхитом страдает 8 % населения, в 75–80 % случаев болезнь вызвана употреблением табака [9] .

Причины бронхита курильщика

Бронхит у курильщиков развивается из-за вдыхания табачного дыма и продуктов горения. Помимо никотина, в дыме содержится множество других веществ, губительно влияющих на организм. Чем дольше стаж курения и больше сигарет в день выкуривает человек, тем сильнее повреждается дыхательная система.

Хронический бронхит также встречается у людей, которые длительно находятся в прокуренных помещениях или рядом с курильщиками, т. е. курящих пассивно.

Симптомы болезни появляются приблизительно через 10–15 лет регулярного активного или пассивного курения. Более подвержены бронхиту пациенты с частыми ОРВИ, хроническими заболеваниями, иммунодефицитом и аллергическими реакциями.

Симптомы бронхита курильщика

Первый симптом хронического бронхита — это кашель со слизистой вязкой мокротой (выделяется примерно 2,5 столовой ложки слизи). У большинства больных кашель появляется по утрам после первой выкуренной сигареты. Он усиливается при обострениях, возникающих из-за переохлаждения и респираторной инфекции. После выздоровления кашель ослабевает, но никогда не проходит полностью.

Для первых 10–15 лет болезни не характерны одышка и снижение работоспособности [11] . На ранних стадиях болезни эти симптомы появляются только при обострениях. При этом усиливается кашель, выделяется много гнойной мокроты, повышается температура и появляются симптомы интоксикации: сильная потливость, головная и мышечная боль [12] .

Хронический бронхит развивается медленно, но со временем кашель становится интенсивнее, возникает чаще и длится дольше. Он появляется при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, резких запахов и т. д. Мокрота становится гнойной, более вязкой, коричневой, тяжелее отходит, и иногда с ней выделяется кровь.

При частых рецидивах хронический необструктивный бронхит может перейти в обструктивную форму. Обструкция проявляется одышкой, больной хуже переносит физические нагрузки. Многие пациенты неосознанно избегают их, тем самым не дают проявиться одышке и не замечают быструю утомляемость. При обструкции больным тяжело выдыхать воздух и, чтобы облегчить выдох, они начинают пыхтеть через надутые щёки.

Характерная для обструктивного бронхита высокая чувствительность бронхов может вызвать сильные приступы кашля и одышки с появлением свистящего дыхания.

Без лечения кашель со временем становится постоянным, усиливаясь ночью в положении лёжа. Если пациент продолжает курить, развивается хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) [7] . Больные ХОБЛ жалуются на затруднённый выдох, чувствуют нехватку воздуха при физической активности и останавливаются, чтобы отдышаться при ходьбе (со временем через каждые 100 метров). Мокрота на этой стадии откашливается с трудом.

У курильщиков со стажем более 10–15 лет, помимо кашля и одышки, нарушается сердечный ритм — развиваются синусовая тахикардия и экстрасистолия, т. е. сердце сокращается слишком быстро и неравномерно. Также могут появиться хрипы, которые пациент слышит даже при спокойном дыхании.

При развитии дыхательной и сердечной недостаточности сильно снижается качество жизни: нарушается сон, появляются отёки, повышенное содержание углекислого газа в крови приводит к подёргиваниям мышц, увеличенная печень вызывает боль в правом подреберье. Также развивается патология, которую называют хроническим лёгочным сердцем, — она проявляется посинением губ, ушей и кончиков пальцев рук. При обструктивном гнойном бронхите утолщаются фаланги пальцев и деформируются ногтевые пластины (симптомы «барабанных палочек» и «часовых стёкол»).

В дальнейшем обострения происходят всё чаще, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, приводящие к инвалидности. Около 65 % больных умирают в первые пять лет после появления признаков сердечных осложнений: выраженной одышки в покое, синюшности лица и пальцев, отёков рук и ног, невозможности лежать на спине из-за усиления одышки [22] .

Патогенез бронхита курильщика

Бронхи внешне напоминают дерево, которое пронизывает лёгкие своими ветвями. Бронхи переносят кислород от трахеи до альвеол во время вдоха и выводят из них углекислый газ на выдохе. Также они очищают вдыхаемый воздух и защищают организм от инфекций и инородных частиц.

Внутренние стенки бронхов покрыты мерцательным эпителием, с помощью которого со слизью выводятся чужеродные частицы. У здоровых людей слизь перемещается в глотку и незаметно проглатывается, у курильщиков она выводится с кашлем [9] .

Смолы из табачного дыма и высокая температура вдыхаемого воздуха приводят к слипанию ресничек на внутренних стенках бронхов. В ответ на это в качестве защитного механизма вырабатывается много вязкой слизи. В результате развивается неинфекционное воспаление бронхов и повышается уровень провоспалительных цитокинов, особенно во время обострений [13] . Интересно, что образцы биопсии со стенок бронхов бывших и активных курильщиков показывают схожие изменения, т. е. хроническое воспаление, однажды возникнув, сохраняется надолго [7] . Причём неважно, что курит пациент: трубочный табак, сигареты или вейп.

Помимо воспаления, никотин вызывает спазмы мышечной оболочки бронха, что ещё сильнее затрудняет отток мокроты. В результате оболочка бронхов растягивается, нервные окончания стимулируются и появляется кашель. При регулярном воспалении просвет бронхов уменьшается, их проходимость снижается, поэтому затрудняется дыхание и появляется одышка, т. е. чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди, или «тяжёлого дыхания» [10] .

Классификация и стадии развития бронхита курильщика

Единой классификации хронического бронхита не существует. Рассмотрим одну из них, составленную врачом-терапевтом Н. Р. Палеевым с соавторами [21] .

По происхождению выделяют:

• Неинфекционный хронический бронхит — вызван курением, а также действием неблагоприятных экологических и профессиональных факторов. Проявляется кашлем с прозрачной вязкой мокротой или без неё, позже присоединяется одышка.
• Инфекционный хронический бронхит — возникает из-за бактериальной или вирусной инфекции. Симптомы заболевания: кашель с гнойной мокротой, повышенная температура, головные боли и одышка.
• Смешанный хронический бронхит — лёгкие повреждаются из-за неинфекционных причин, инфекция присоединяется позже.
• Хронический бронхит неуточнённой этиологии — проведено полное обследование, но причина болезни не обнаружена.

Согласно этой классификации, бронхит курильщика относится к неинфекционному хроническому бронхиту.

Клинические формы хронического бронхита:

• Простой необструктивный катаральный бронхит — протекает с кашлем, просвет бронхов не сужен, мокроты и одышки нет.
• Простой необструктивный гнойный (слизисто-гнойный) бронхит — проявляется кашлем с зелёной гнойной мокротой, одышка не возникает.
• Обструктивный катаральный — просвет бронхов сужен, из-за чего воздух плохо поступает к лёгким, возникает одышка, но без мокроты.
• Обструктивный гнойный — те же симптомы, что и у обструктивного катарального бронхита, но с гнойной мокротой.
• Особые формы — геморрагический и фибринозный. Повреждаются стенки бронхов, появляются мелкие кровотечения (кровохарканье), мокрота становится розовой, коричневой или прозрачной с прожилками крови.

Формы хронического бронхита по течению:

• Латентная форма, т. е. скрытая, — длится около пяти лет, её продолжительность зависит от состояния иммунитета, наличия других хронических заболеваний и вредных факторов. Если курильщик кашляет по утрам, то уже можно говорить о латентном течении бронхита.
• С редкими обострениями — менее двух раз в год возникает гнойный бронхит с обильной жёлтой или зелёной мокротой, повышается температура.
• С частыми обострениями (более двух раз в год).

Фазы болезни: обострение и ремиссия.

Осложнения бронхита курильщика

— в начале болезни периодически возникает кашель с отделением слизисто-гнойной вязкой мокроты. Затем он становится ежедневным, мокроты выделяется всё больше, она приобретает гнойный характер. Появляется одышка — сначала при физических нагрузках, а позже при ходьбе и в покое [7] . Если развилась одышка, значит бронхи повреждаются необратимо: утолщаются их стенки и между ними сужается просвет, поэтому затрудняется дыхание. При прогрессировании болезни развивается дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия и сердечная недостаточность.
• ХОБЛ может осложниться бактериальной инфекцией. Без своевременного лечения она приводит к воспалению оболочек сердца (перикардиту, миокардиту и эндокардиту) и почечной ткани (гломерулонефриту), артриту и сепсису.
• Хроническая дыхательная недостаточность. Выделяют три стадии болезни:

1. Одышка возникает при значительных физических нагрузках, например при подъёме тяжестей более 10 кг, работе на даче и тренировках в тренажёрном зале.
2. Одышка и утомляемость появляются при небольшой физической нагрузке, например при ходьбе. Развивается цианоз — синеет кожа губ, носогубного треугольника и ушей. В дыхании начинает участвовать вспомогательная мускулатура — на вдохе втягиваются межрёберные промежутки, рёбра видны даже у тучных пациентов. В покое, по данным спирометрии, заметно снижается участие внешнего дыхания.
3. Одышка и утомляемость появляются в покое, резко выражен цианоз, синеют пальцы рук и ног, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Нарушается функция внешнего дыхания: жизненная ёмкость лёгких снижается < 50 %, объём форсированного вдоха за секунду становится < 35 % [2] .

• Хроническое лёгочное сердце — увеличиваются правые отделы сердца, утолщаются стенки миокарда. Одышка усиливается в положении лёжа и при вдыхании холодного воздуха, появляется пульсация в верхней части живота и отёки ног.
• Эмфизема лёгких — расширяется воздушное пространство лёгких, разрушаются стенки альвеол, грудная клетка становится бочкообразной, появляется одутловатость лица, набухают вены шеи, возникает одышка, пациенты надувают щёки на выдохе.
• Диффузный пневмосклероз — лёгочная ткань уплотняется, становится меньше активных альвеол, возникает одышка, кашель с малым количеством мокроты, синюшность губ, ушей и слизистых оболочек. — проявляется кашлем с густой жёлтой мокротой, повышенной температурой (37,5–38 °С), сильной потливостью и слабостью.
• Бронхоэктазы — это локальные или множественные расширения и деформации стенок бронхов с формированием мешотчатых структур, иногда полостей, в которых скапливается гнойная мокрота. Сопровождается кашлем с гнойной мокротой, одышкой и болью в грудной клетке при дыхании.
• Амилоидоз внутренних органов — в почках, желудке, кишечнике, печени и лёгких откладывается нерастворимый белок, из-за чего их работа нарушается. Симптомы зависят от повреждённого органа.

Осложнения переносятся намного тяжелее самого бронхита и могут привести к смерти пациента.

Развитию осложнений способствуют:

• несвоевременные диагностика и терапия;
• самостоятельное прекращение лечения, несоблюдение назначений врача;
• снижение иммунитета (вторичный иммунодефицит);
• наследственные заболевания дыхательной системы, например муковисцидоз;
• наличие других хронических заболеваний — сахарного диабета, гипертонии, бронхиальной астмы;
• возраст от 65 лет; ;
• воздействие профессиональных вредностей — работа с химическими реагентами и пылью, в том числе алмазной; в группе риска — медицинский персонал процедурных кабинетов и операционных, шахтёры, маляры, мастера по маникюру и педикюру.

Чтобы рассчитать риск развития осложнений, применяют формулу индекса курения (ИК):

Если ИК больше 10, то это является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Диагностика бронхита курильщика

При подозрении на бронхит учитываются клинические признаки, проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Клинические признаки бронхита

Кашель — основной признак хронического бронхита. Сначала он возникает по утрам и сопровождается отделением слизистой прозрачной мокроты. При обострениях и развитии болезни кашель усиливается, мокрота становится гнойной, повышается температура, и появляются симптомы интоксикации: сильная потливость, головная и мышечная боль [12] .

С переходом бронхита в обструктивную форму пациент всё хуже выдерживает физические нагрузки. Кашель усиливается, возникает приступами, мокрота становится более вязкой и тяжелее отходит, появляется одышка.

Если поражены только бронхи малого калибра, в которых нет кашлевых рецепторов, кашель может отсутствовать и главным симптомом будет одышка. Сначала она возникает при интенсивной физической нагрузке или обострении заболевания, затем становится постоянной.

Лабораторная и инструментальная диагностика

• Общий анализ крови — во время ремиссии показатели могут быть в норме, но при обострении повышается уровень лейкоцитов, особенно если присоединилась бактериальная инфекция. При дыхательной недостаточности может увеличиться содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
• Биохимический анализ крови — наиболее важным маркером при обострении бронхита считается уровень С-реактивного белка. При его повышении часто назначается системная антибактериальная терапия.
• Исследование мокроты — при бронхите выявляются нейтрофилы и клетки бронхиального эпителия. Исследование состава микрофлоры и чувствительности к антибиотикам позволяет подобрать эффективную терапию.
• ЭКГ — могут выявляться признаки хронического лёгочного сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки — выявляются только косвенные признаки хронического бронхита, например низкое расположение купола диафрагмы, усиление яркости корня бронха в виде тяжа, изменённое расположение сердца.
• Спирография — позволяет исследовать функцию внешнего дыхания. При необструктивном бронхите может снижаться бронхиальная проходимость: увеличивается остаточный объём лёгких, снижается объём форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). В норме ОФВ1 > 85 %, тест Тиффно > 70 % [19] . Снижение ОФВ1 ≥ 50 мл в год считается неблагоприятным признаком. Спирометрию при подозрении на обструктивный бронхит дополняют пробой с бронхолитиком: внешнее дыхание исследуют до и после ингаляции со специальным бронхорасширяющим препаратом.

• Бодиплетизмография — это метод, позволяющий оценить лёгочные объёмы. У пациентов с продолжительным бронхитом (при ХОБЛ и эмфиземе) часто значительно увеличивается общая ёмкость лёгких и доля остаточного объёма от общей ёмкости лёгких, что говорит о формировании так называемых воздушных ловушек.
• Оценка диффузионной способности лёгких (DLCO) — метод, который отражает нарушение основной функции лёгких (газообмена).
• Бронхоскопия — не относится к обязательным процедурам при хроническом бронхите. Выполняется по строгим показаниям, чтобы исключить осложнённые формы, в том числе рак лёгкого (риск которого при бронхите курильщика крайне высок), а также иногда с целью забора материала для микробиологического исследования. При бронхоскопии у пациентов с хроническим бронхитом может выявляться катаральный, гнойный или атрофический диффузный эндобронхит, при котором истончается слизистая оболочка бронхов.

• Бронхография — метод устарел, вместе него проводятся более современные, безопасные и точные исследования, например компьютерная томография лёгких.
• Биопсия слизистой оболочки бронхов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием — необходима при подозрительном утолщении стенки бронха, язвах или эрозии, позволяет исключить рак лёгкого.

Дифференциальная диагностика

Чтобы подобрать эффективное лечение, необходимо чётко разграничить хронический бронхит и другие заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулёзом и раком лёгких.

Сложнее всего отличить хронический обструктивный бронхит от бронхиальной астмы.

Характерные признаки бронхиальной астмы: обратимая бронхиальная обструкция (уточняется по данным пробы с бронхолитиком при спирометрии), склонность к аллергическим реакциям, например атопический дерматит и аллергический ринит, эозинофилия крови и мокроты, приступы удушья, суточная вариабельность значений объёма форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) [12] .⠀

При длительном тяжёлом течении бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита различить их крайне сложно. На последней стадии оба заболевания приобретают признаки ХОБЛ: появляется мучительный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка в покое, синюшность и одутловатость лица.

Лечение бронхита курильщика

При лечении бронхита важно замедлить развитие обструкции и дыхательной недостаточности, предупредить появление и декомпенсацию сердечных осложнений. Бронхит у каждого пациента протекает по-разному и осложняется своим набором хронических болезней, поэтому терапию в каждом случае подбирают индивидуально.

Большинство больных наблюдаются и лечатся в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнениях, не поддающихся амбулаторному лечению, таких как пневмония средней и тяжёлой степени, усиление дыхательной недостаточности и декомпенсация хронического лёгочного сердца. Также лечь в больницу придётся при проведении сложных диагностических манипуляций, например при бронхоскопии.

Немедикаментозное лечение

Пациентам с бронхитом необходимо отказаться от курения. Бросить курить после многолетнего стажа непросто, поэтому будет полезна помощь консультантов — врачей, в основном терапевтов и наркологов, которые прошли специальное обучение и помогают пациентам избавиться от вредной привычки.

Также по возможности нужно устранить действие токсинов и аллергенов и проводить профилактику острых респираторных инфекций: соблюдать гигиену, мыть руки и лицо после посещения людных мест, носить маску в эпидемический сезон, вакцинироваться от гриппа и других частых возбудителей бронхолёгочных инфекций (например, от пневмококка и гемофильной палочки). Рекомендуется посетить стоматолога: вылечить кариес и болезни дёсен. Если при исследовании мокроты выявлен стафилококк, назначается специальное антибактериальное лечение.

Улучшить работу лёгких помогут прогулки на свежем воздухе вдали от дорог (около часа в день) и дыхательная гимнастика.

Препараты для лечения бронхита курильщика

Медикаментозное лечение делится на базовое, которое пациент принимает всю жизнь, и терапию во время обострений.

Антибиотики назначаются при обострении болезни. Правильно подобрать препарат поможет анализ чувствительности микрофлоры, высеянной из мокроты. Его проводят перед назначением антибиотиков, иначе результат исказится.

К препаратам первого ряда относятся аминопенициллины (Амоксициллин, Флемоксин), в том числе Амоксиклав. Этот препарат содержит клавулановую кислоту — вещество, разрушающее бета-лактамазы (ферменты, помогающие бактериям противостоять многим антибиотиками).

При подозрении на обострение, вызванное пневмококком, гемофильной палочкой или атипичными возбудителями, назначают макролиды (Азитромицин), в тяжёлых случаях при неэффективности лечения — цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) или респираторные фторхинолоны (Таваник). Препараты вводят внутримышечно в ягодицу на всю длину иглы (шприц 5 мл) или внутривенно. Чаще всего используют метод ступенчатой терапии: сперва лекарство вводят инъекционно, при улучшении состоянии принимают внутрь.

Спустя трое суток после начала лечения терапию корректируют: если состояние пациента и результаты анализов улучшились, то продолжают применять тот же препарат, при отрицательной динамике его заменяют. Через три дня после приёма нового лекарства снова проводится проверка. Многие препараты обладают широким спектром действия, поэтому обычно хватает одной замены.

Антибиотики применяют 7–10 дней, продолжительность приёма зависит от симптомов и результатов анализов. При тяжёлых гнойных бронхитах лекарства могут вводиться эндобронхиально во время лечебных бронхоскопий.

Патогенетическое лечение позволяет восстановить бронхиальную проходимость, улучшить вентиляцию лёгких, предупредить лёгочные и сердечные осложнения. Базовым лечением при обструктивном бронхите является регулярная бронхолитическая терапия.

Наиболее эффективными считаются ингаляционные м-холинолитики:

• Ипратропия бромид (Атровент);
• Тиотропия бромид (Спирива);
• комбинированный препарат Беродуал — содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид (м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид (β2-адреномиметик).

Эти препараты не повреждают сердце, что особенно важно для пожилых людей и пациентов с сочетанной сердечной патологией. Абсолютное противопоказание для применения бронхолитиков — глаукома, относительное — аденома простаты [13] .

Самочувствие от систематического применения бронхолитиков иногда улучшается только через 2–3 месяца после начала лечения. В целом результаты бронхолитической терапии зависят от того, насколько повреждены бронхи.

Применение β2-агонистов оправдано при бронхоспастическом синдроме, чаще во время обострения бронхита. Однако если применять β2-агонисты короткого действия регулярно более 3–7 дней подряд, могут развиться сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия, гипертония и аритмия. Эти осложнения особенно опасны для пожилых пациентов, поэтому им показан комбинированный препарат Беродуал [14] .

Чтобы облегчить доступ лекарства в лёгкие и снизить побочное действие бронхолитиков, рекомендуется использовать небулайзеры.

Если перечисленные препараты не помогают, назначают производные метилксантинов, например Теофиллин. Существует два вида метилксантинов: короткодействующий препарат — Эуфиллин, который вводится внутривенно, и препараты пролонгированного действия — Теотард, Теопек, Эуфилонг, применяемые 1–2 раза в сутки [14] .

К возможным побочным эффектам метилксантинов относятся тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, боль в сердце. Метилксантины назначают в крайних случаях, когда болезнь сильно запущена и бронхолитики не помогают.

Чтобы улучшить отхождение мокроты, применяют:

• Отхаркивающие и муколитические средства — горячее питьё, но не кипяток и не кисель, Мукалтин, Ацетилцистеин, Амброксол.
• Вибрационный массаж грудной клетки — пациенту нужно лечь на живот и свеситься с кровати головой и грудью вниз, массаж делают похлопывающими движениями от поясницы до шеи около 10 минут [13] .
• Позиционный дренаж — принимают отхаркивающий препарат и выпивают 400 мл горячей жидкости, но не кипятка. Затем нужно лечь, как описано выше, чередуя эту позу с положением на разных боках. Мокрота стекает вниз, к главным бронхам, раздражает кашлевые рецепторы и выводится из бронхов. Дренаж делают 2–3 раза в день.

Если не помогают бронхо- и муколитические препараты, врач может назначить небольшие дозы кортикостероидов, например Преднизолон.

При развитии лёгочной гипертензии применяют антагонисты кальция: Дилтиазем и Верапамил. При сильных отёках рекомендованы диуретики: Фуросемид, Триамтерен, Триампур, Лазикс.

Прогноз. Профилактика

Чем раньше пациент перестанет курить, тем благоприятнее прогноз. При стаже курения меньше 10 лет и отсутствии осложнений лёгкие ещё можно восстановить. Если человек продолжает курить, часто развивается обструктивная болезнь лёгких. В таком случае важно замедлить её развитие, предотвратить обострения и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности. Для этого применяется бронхолитическая терапия — она снимает воспаление слизистой оболочки и замедляет сужение просвета бронхов. При лечении необходимо следовать рекомендациям врача: если пациент перестаёт принимать препараты, воспаление неизбежно усиливается.

Профилактика хронического бронхита

• отказаться от курения;
• предупреждать заражение ОРВИ — мыть руки и лицо после посещения людных мест, промывать нос солевым раствором, носить маску в эпидемиологический сезон и ежегодно вакцинироваться против гриппа.

Чтобы к бронхиту не присоединилась инфекция, проводится вакцинация против пневмококка [19] .

Если отказаться от курения не получается, рекомендуется обратиться к лечащему врачу или консультанту по выходу из зависимости. Пациентам назначается психотерапия, при её неэффективности применяют симптоматическое лечение препаратами, не содержащими никотин.