Краткая памятка: что важно знать о сроках исчезновения кашля после антибиотиков
- Антибиотики назначаются только при бактериальной инфекции, подтвержденной врачом.
- Первые признаки улучшения кашля ожидайте через 48-72 часа после первого приема.
- Полное исчезновение кашля может занять от 5 до 14 дней.
- Не прекращайте курс антибиотиков раньше срока, даже если кашель прошел.
- При кашле более 3 недель после антибиотиков — повторно посетите врача.
- Соблюдайте точную дозировку и кратность приема, назначенные врачом.
- Не сочетайте антибиотики с избыточной отхаркивающей терапией без назначения.
- У детей кашель после антибиотиков обычно проходит быстрее, чем у взрослых.
- При усилении кашля или появлении сыпи — срочно обратитесь к врачу.
- Помните: антибиотики не лечат вирусный кашель и не сокращают его длительность.
Назначение антибиотиков с избыточно широким спектром действия
Неверно полагать, что чем шире спектр действия у препарата, тем лучше. И другая крайность — когда назначаются антибиотики, у которых нет активности в отношении, например, респираторных патогенов.
Существует широкий гипотетический спектр респираторных инфекций, которые могут быть у пациента. Но на практике для амбулаторной инфекции актуальны лишь несколько возбудителей: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, пиогенный стрептококк и микоплазма, совсем редко — стафилококк. Все остальное обычно удел госпитальных тяжелых инфекций. Соответственно, и антибиотики в этом случае понадобятся другие, а если они не сработают по причине резистентности, пациент погибнет. Поэтому мы и должны ограничить их широкое использование, не стрелять, как говорится, из пушки по воробьям.
Если проанализировать клинические руководства по лечению респираторных бактериальных инфекций — белорусские, российские, китайские, австралийские, европейские, — везде стартовым препаратом для антибиотикотерапии будет амоксициллин. Как при гнойном среднем отите, так и при бактериальном риносинусите или инфекции нижних дыхательных путей. И это обосновано и рационально. Цефалоспорины 1-го поколения или фторхинолоны 1–2-го поколения не имеют антипневомококковой активности. А, например, у левофлоксацина с его широчайшим спектром активности есть все шансы уничтожить микробиом, в том числе респираторный.
Все существующие современные рекомендации предлагают придерживаться ключевого принципа антибиотикотерапии — принципа минимальной достаточности. То есть уничтожить только наиболее вероятного возбудителя, не затрагивая микробиом. Важно учитывать бактерицидную активность препарата, его токсичность, биодоступность и концентрацию непосредственно в слизистой.
Антибиотики как средство лечения симптомов или профилактики бактериальной инфекции
По словам спикера, часто антибиотики назначаются на основании наличия симптомов, например, кашля или лихорадки, а не на основании диагностированной или предполагаемой бактериальной инфекции. Еще одна распространенная ситуация — когда врач выписывает антибиотики пациенту с ОРВИ в качестве профилактики присоединения бактериальной инфекции.
Сегодня принята презумпция неназначения антибиотиков. Они отнюдь не являются безопасными препаратами. Без четких показаний, очевидных признаков бактериальной инфекции антибиотик может нанести больше вреда, чем принести пользы, и конкретному пациенту, и обществу в целом.
Существуют различные диагностические методы детекции бактериологического возбудителя (см. рис. 1). Часть из них длительны по времени (например, микробиологический посев), другие — точные, быстрые, но крайне дорогостоящие (масс-спектрометрия), некоторые тоже недешевы и используются в условиях стационара (прокальцитонин).
В большинстве случаев врачу приходится полагаться на свой опыт и мастерство при диагностике бактериальной инфекции. Это во многом определяется клиническими признаками и динамическим наблюдением за пациентом. Общий анализ крови имеет недостаточную специфичность и чувствительность в отношении диагностики бактериальной этиологии инфекции.
Среди недооцененных в амбулаторной практике, но при этом чувствительных и недорогих диагностических методов можно отметить определение С-реактивного белка: если показатель больше 100 мг/мл — с высокой вероятностью это бактериальная инфекция, требующая неотложного назначения антибиотика, а снижение СРБ скажет об эффективности антибиотика.
Как определить, нужен ли пациенту антибиотик? В первую очередь следует исключить те диагнозы, которые требуют их обязательного и неотложного приема: пневмонию, острый стрептококковый тонзиллит (ангину), острый гнойный средний отит, гнойный риносинусит. И это может каждый врач общей практики. Нужны стетоскоп, шпатель и отоскоп. Услышали бронхиальное дыхание или хрипы — сделайте обзорный снимок легких.
Исключив эти четыре патологии, можно продолжить динамическое наблюдение без антибиотика. Конечно, стоит учитывать и эпидемиологическую ситуацию, например, подъем заболеваемости гриппом, привит ли пациент, сведения о предшествующих назначениях антибиотика, наличие факторов риска антибиотикорезистентности.
Важно обращать внимание и на факторы риска и коморбидность пациента. Чем она выше, тем больше вероятность бактериальной инфекции, тем выше риски устойчивости к стартовым антибиотикам. Возможна гипердиагностика «гнойности» выделений.
Например, ряд аллергических заболеваний могут давать характерный желтоватый цвет выделений слизи как из бронхиального дерева, так и из верхних дыхательных путей. К 5–7-му дню риновирусной инфекции слизь может окрашиваться омертвевшими клетками эпителия. И наоборот, иммунокомпрометированные сопутствующими заболеваниями пациенты могут иметь стертые клинические симптомы бактериальной инфекции, подострое начало и невысокую лихорадку.
Стадийность течения респираторной инфекции в целом характерна как для вирусной, так и для бактериальной. И здесь много заблуждений. Например, так называемое правило третьего дня, когда антибиотик назначают на 3-и сутки заболевания при сохранении повышенной температуры, нерационально. Почему? Потому что большинство вирусов (аденовирус, парагрипп, РСВ, метапневмовирус) сопровождаются лихорадкой в течение недели, их часто и называют семидневными. Снижаться температура начинает с 4–5-го дня и нормализуется к 7-му. В итоге — череда совпадений: на 3–4-й день назначаются антибиотики, а через день температура снижается. Но это не заслуга антибиотика, а естественное течение вирусной инфекции. Наиболее частый «трехдневный» вирус — риновирус, когда действительно к 3-му дню субфебрильная температура возвращается в норму и пациента чаще всего минует участь принимать антибиотик.
Еще одна частая причина избыточного использования антибиотика — когда кашель при вирусных инфекциях появляется через несколько дней после лихорадки и к 7-му дню усиливается, достигая своего пика, а температура обычно к этому времени уже нормализуется (см. рис. 2).
Часто именно в этот момент и начинают прием антибиотика или его замену («Пациенту стало хуже, у него нарастает кашель, инфекция прогрессирует…»). Вместе с тем, как правило, кашель самостоятельно начинает стихать и проходит в течение одной-двух недель. Такой кашель и называют постинфекционным.
Но в случае назначения в этот период антибиотика появляется ошибочное мнение, что сработал именно антибактериальный препарат. Поэтому стоит помнить об этапности развития респираторной инфекции. При сборе анамнеза важно понимать, в какой патогенетической фазе находится пациент, чтобы прогнозировать дальнейшее течение, выбрать лечение и исключить избыточное назначение антибиотиков, — уверен эксперт.
Изменилось отношение и к профилактическому использованию антибиотиков на фоне вирусной инфекции («А вдруг пневмония присоединится?»). Исследования в области детекции некультивируемых микроорганизмов позволили открыть и говорить еще об одном органе нашего тела — микробиоме, в том числе респираторном. Да, нижние дыхательные пути далеко не стерильны, как нас когда-то учили! Они заселены микробами, грибами, вирусами, которые регулируют иммунитет и защищают от патогенных микроорганизмов. Соответственно, антибиотики способны нарушить это равновесие.
Другими словами, поясняет Дмитрий Рузанов, антибиотики способны повысить вероятность присоединения бактериальной инфекции, даже если ее не было.
Необоснованное назначение парентерального антибиотика для лечения нетяжелых инфекций или препарата с низкой биодоступностью
Целый ряд исследований показал, что нет никаких принципиальных отличий между назначением препарата с адекватной биодоступностью и внутривенных или внутримышечных лекарственных средств у пациента с нетяжелым течением инфекции. Тем более многие антибиотики сегодня имеют диспергируемые формы (см. рис. 3).
Диспергируемые таблетированные антибиотики имеют близкую к 100 % биодоступность, создают низкую концентрацию в просвете кишечника, а значит меньше влияют на кишечную микрофлору.
Пример нерационального выбора антибиотика для лечения респираторной инфекции — пероральный ампициллин (см. рис. 4). Его биодоступность составляет не более 40 %, а при приеме с пищей — лишь 15–20 %. Вроде название созвучное, тоже аминопенициллин и спектр активности такой же, как и у амоксициллина, но тем не менее его не стоит применять в лечении респираторных инфекций из-за низкой биодоступности, подчеркнул специалист.
Рисунок 4. Нерациональный выбор антибиотика для лечения респираторной инфекции.
Погрешности в дозировании и кратности приема антибиотиков
Следует также помнить о фармакокинетической кривой. Большую часть времени она должна быть выше минимальной ингибирующей концентрации. Что происходит, когда она снижается? В первую очередь, что наиболее нежелательно, формируется устойчивость, нет должной эффективности, некоторые возбудители «сохраняются» внутриклеточно.
Назначая амоксициллин по таблетке 3 раза в день, мы сохраняем концентрацию выше минимальной ингибирующей. Но стоит пациенту пропустить одну дозу, и концентрация снижается ниже минимальной ингибирующей. По данным исследований, пропуск третьего приема наблюдается почти в половине случаев. Через несколько дней такого приема возможна и отрицательная динамика из-за формирования устойчивости (см. рис. 5).
Двукратный прием лекарственных средств увеличивает приверженность пациента в сравнении с более частым. Как выход, допустимо назначать антибиотики в более высокой дозировке, например, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Ряд исследований демонстрируют меньшее количество клинических неудач в лечении инфекций при таком варианте дозы и кратности.
Нерациональное назначение вместе с антибиотиком патогенетического лечения: избыточная противовоспалительная, иммуностимулирующая и отхаркивающая терапия
Нерациональной патогенетической терапией можно навредить. Пациент с респираторной инфекцией при повышении температуры практически всегда будет использовать аспирин, парацетамол или другие НПВС. Реклама настойчиво велит это делать!
Но воспаление при респираторном заболевании спасает жизнь пациента, с его помощью организм борется с инфекцией (см. рис. 6).
Противовоспалительные же препараты дают обратный эффект и нередко приводят к затяжному и осложненному течению инфекции. Рекомендация всем хорошо известна — если лихорадка не изнуряет пациента и не выше 38,5 °С, НПВС не используются при условии достаточной водной нагрузки.
Есть хорошее воспаление, но есть и плохое (например, при коронавирусной инфекции в виде цитокинового шторма). Плохое воспаление может персистировать после перенесенной респираторной инфекции — у пациента продолжается лихорадка, сохраняются респираторные симптомы. Это нарушение баланса между про- и противовоспалительной реакцией (см. рис. 7).
Но не нужно впадать и в другую крайность — рутинно стимулировать провоспалительную активность организма. Все постсоветское пространство, по словам Дмитрия Рузанова, отличается стремлением стимулировать иммунитет при инфекциях. Особенно в педиатрической практике.
Стоит ребенку пойти в садик, он абсолютно естественно, сталкиваясь с незнакомыми инфекциями, начинает болеть, у него формируется иммунитет, но тут на него обрушивается весь богатый арсенал фармацевтического рынка в виде иммуностимулирующей терапии. Растут и риски «расплаты» за эту провоспалительную активность — дебютом через несколько месяцев аллергических и аутоиммунных заболеваний.
Я не хочу сказать, что такой вид терапии не должен применяться! Но вдумчиво, контролируемо и индивидуально, не забывая о балансе про- и противовоспалительной активности.
И в завершение часто используемая мукоактивная терапия. Самый простой анализ показывает, что лидерами продаж являются лекарственные средства на основе трав, рефлекторные отхаркивающие препараты.
Доказательства эффективности использования растительных экспекторантов отсутствуют, а побочные эффекты превышают возможную пользу.
Ситуация складывается следующая. К врачу приходит пациент с жалобами на сильный кашель с большим количеством выделяемой мокроты уже на протяжении нескольких недель. В анамнезе ОРИ. Доктор предполагает различные диагнозы, ломает голову, как лечить, не пора ли использовать антибиотики. А все очень просто! Пациент пошел в аптеку и купил «безопасные» растительные отхаркивающие, которые быстро «помогли» — мокроты стало много, правда, и кашель усилился, да еще и изжога появилась. Увы, это миф — чем больше мокроты, тем эффективнее «очищение».
ВОЗ в общеврачебной практике рекомендует при назначении антибиотиков в качестве мукоактивной терапии использовать ацетилцистеин. Этот препарат обладает целым рядом важных патогенетических эффектов, в том числе препятствует формированию биопленок.
Часто задаваемые вопросы о сроках исчезновения кашля после антибиотиков
Вопрос: Через сколько дней проходит кашель после начала приема антибиотиков?
Ответ: Обычно улучшение наступает через 48-72 часа, но полное исчезновение кашля может занять от 5 до 14 дней в зависимости от типа инфекции.
Вопрос: Почему кашель не проходит сразу после антибиотиков?
Ответ: Антибиотики убивают бактерии, но воспаление и отек слизистой требуют времени для заживления, поэтому кашель может сохраняться еще 1-2 недели.
Вопрос: Какой кашель лечат антибиотиками?
Ответ: Только бактериальный кашель (гнойная мокрота, высокая температура, лейкоцитоз в крови). Вирусный кашель антибиотиками не лечат.
Вопрос: Через сколько проходит кашель после антибиотиков при бронхите?
Ответ: При остром бактериальном бронхите кашель обычно уменьшается через 3-5 дней, но может сохраняться до 3 недель.
Вопрос: Что делать, если кашель не проходит после курса антибиотиков?
Ответ: Обратиться к врачу для пересмотра диагноза — возможно, требуется смена антибиотика или лечение осложнений.
Вопрос: Влияет ли дозировка антибиотика на скорость исчезновения кашля?
Ответ: Да, недостаточная доза или пропуск приема замедляют выздоровление, кашель может затянуться на 2-3 недели.
Вопрос: Через сколько проходит кашель после антибиотиков у детей?
Ответ: У детей процесс обычно быстрее — улучшение на 2-3 день, полное исчезновение кашля к 7-10 дню.
Вопрос: Может ли кашель усилиться после антибиотиков?
Ответ: Да, если антибиотик не подходит или развилась аллергия — в этом случае кашель может усилиться, появится сыпь.
Вопрос: Нужно ли пить отхаркивающие вместе с антибиотиками от кашля?
Ответ: Только по назначению врача. Избыточная отхаркивающая терапия может затянуть кашель и снизить эффективность антибиотика.
Вопрос: Через сколько проходит кашель после антибиотиков при пневмонии?
Ответ: При пневмонии кашель может сохраняться 2-4 недели, даже после полного курса антибиотиков.
