Краткая памятка по физиологии кашля
- Кашель начинается с раздражения рецепторов в дыхательных путях.
- Сигнал поступает в кашлевой центр продолговатого мозга.
- Происходит глубокий вдох (около 2,5 литров воздуха).
- Голосовая щель плотно смыкается.
- Мышцы брюшного пресса и диафрагма напрягаются.
- Внутригрудное давление резко возрастает (до 100 мм рт. ст.).
- Голосовая щель мгновенно открывается.
- Воздух вырывается наружу со скоростью до 160 км/ч.
- Слизь и инородные частицы удаляются из бронхов.
- После кашля дыхание на короткое время восстанавливается.
- При хроническом кашле может развиться гипоксия.
- Кашель может быть произвольным и непроизвольным.
Механизм развития кашля
Кашель может быть спровоцирован заболеваниями органов дыхания, в результате попадания токсинов на слизистую оболочку и других факторов.
В то же время, кашлевая реакция является нормальной для организма. Это защитный механизм, который позволяет очистить дыхательные пути от излишней концентрации слизи и чужеродных частиц.
Физиологически, кашель является сложным рефлексом, который представляет из себя резкое выталкивание воздуха из легких через голосовую щель. Начинается кашель со вдоха, затем голосовая щель закрывается, происходит сокращение дыхательной мускулатуры, растет внутригрудное давление, бронхи и трахея суживаются.
Далее, когда голосовая щель открывается, при перепаде давления создается поток воздуха, захватывающий секрет и попавшие внутрь инородные частицы. Этот процесс стимулирует самоочищение бронхов.
Патофизиология кашля
Кашель часто является нормальной физиологической реакцией на определённые триггеры (например, вдыхаемые загрязнители, холодный и сухой воздух, аллергены, мелкодисперсные частицы). При кашле активируются нейронные пути, формирующие сложную рефлекторную дугу с участием афферентных (чувствительных), центральных (мозговых) и эфферентных (двигательных) звеньев (1 1 1). Многонаправленная петля обратной связи, опосредованная через дыхательную сеть ствола мозга, также называемую кашлевым центром, вероятно, влияет на афферентное и эфферентное звенья. Кашель может быть произвольным или непроизвольным.
Хронический кашель может быть обусловлен активацией множества рецепторов в организме (2 2 2). Ключевыми рецепторами, которые здесь играют роль, являются пуринергические рецепторы P2X3, рецепторы транзиторного рецепторного потенциала ваниллоидного типа 1 (TRPV1), рецепторы транзиторного рецепторного потенциала анкиринового типа 1 (TRPA1), кислотно-чувствительные ионные каналы (ASIC), рецепторы брадикинина B2, рецепторы простагландинов и рецепторы нейрокинина-1 (NK1).
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать начало, продолжительность и характеристики кашля (например, сухой он или продуктивный (с выделением мокроты или крови), а также сопровождается ли он одышкой одышкой одышкой, болью болью болью в грудной клетке или и тем и другим). Также необходимо выяснить, какие факторы провоцируют кашель (например, холодный воздух, сильные запахи) и когда он возникает (например, если кашель возникает главным образом, когда пациент лежит, то в качестве причины можно предположить гастроэзофагеальный рефлюкс гастроэзофагеальный рефлюкс гастроэзофагеальный рефлюкс или сердечную недостаточность сердечную недостаточность сердечную недостаточность).
Опрос по системам органов должен выявлять симптомы, указывающие на возможные причины, включая ринорею, постназальный затек и боль в горле (острая респираторная инфекция [ОРВИ ОРВИ ОРВИ]); лихорадку, озноб и плевритическую боль в груди (пневмония пневмония пневмония); ночную потливость и снижение массы тела (опухоль опухоль опухоль, туберкулез [ТБ ТБ ТБ]); изжогу (гастроэзофагеальный рефлюкс гастроэзофагеальный рефлюкс гастроэзофагеальный рефлюкс); а также дисфагию или поперхивание во время еды или питья (аспирация).
Анамнез перенесённых заболеваний должен включать недавние респираторные инфекции (т.е., в течение предыдущих 1–2 месяцев); аллергические реакции аллергические реакции аллергические реакции, бронхиальную астму бронхиальную астму бронхиальную астму, ХОБЛ ХОБЛ ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; факторы риска (или наличие заболевания в анамнезе) туберкулеза туберкулеза туберкулеза или ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекции; стаж курения. Следует обратить внимание на прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). У пациентов с хроническим кашлем следует узнать о возможной роли раздражающих веществ или аллергенов, профессиональных вредностях, а также о поездке или проживании в регионах, эндемичных по грибковым заболеваниям. Пациентов также следует спросить, носит ли кашель сезонный или круглогодичный характер.
Объективное обследование
Следует оценить показатели жизненно важных функций на наличие тахипноэ, гипоксии и лихорадки.
Также необходимо учитывать сиптомы дыхательной недостаточности и хронического заболевания (например, кахексия, вялость).
При осмотре носа и горла следует обратить внимание на внешний вид слизистой оболочки носа (например, цвет, отёчность) и наличие выделений (из носа или по задней стенке глотки). Осмотр ушей проводится на предмет выявления инородных тел, опухолей или признаков инфекции.
Шею и надключичные области необходимо осмотреть и пропальпировать на наличие лимфаденопатий.
Полное обследование легких должно быть проведено, особенно включая адекватность поступления и выхода воздуха; симметричность дыхательных шумов; и наличие крепитации, сухих хрипов (диффузных или локализованных) или того и другого. Следует искать признаки консолидации (например, ослабление дыхательных шумов, эгофонию, притупление при перкуссии).
Интерпретация результатов
Некоторые симптомы указывают на определенные заболевания (см. таблицу) (1 1 1).
Другие симптомы менее специфичны. Например, цвет и вязкость слизи не позволяют дифференцировать бактериальную инфекцию с другими причинами, а хрипы могут быть вызваны разными причинами. Свистящее дыхание Свистящее дыхание Свистящее дыхание может возникать по нескольким причинам (например, при астме или сердечной недостаточности).
Незначительное количество крови в мокроте крови в мокроте крови в мокроте может появиться при сильном кашле, обусловленном любыми причинами, хотя большое количество крови указывает на бронхит бронхит бронхит, бронхоэктазы бронхоэктазы бронхоэктазы, туберкулез туберкулез туберкулез или первичный рак легкого рак легкого рак легкого.
Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела могут наблюдаться при многих хронических инфекциях, а также при раке.
Обследование
Пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки следует проводить пациентам с тревожными признаками одышки или кровохарканья, а также пациентам с высоким подозрением на пневмонию или другое паренхиматозное заболевание легких. Пациентам с потерей веса или факторами риска по туберкулезу и ВИЧ необходимо сделать рентген грудной клетки и тестирование на эти инфекции.
При отсутствии тревожных симптомов диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; для назначения лечения дополнительные методы обследования не требуются. Для пациентов без явной причины, но без тревожных признаков, многие клиницисты эмпирически начинают лечение постназального затека (например, антигистаминные препараты, назальные спреи с глюкокортикоидами или назальные антихолинергические спреи), гиперреактивности дыхательных путей (например, короткодействующий бета-адренергический агонист и/или ингаляционный кортикостероид [глюкокортикоид]) или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (например, ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы). Адекватный клинический ответ на эти вмешательства обычно исключает необходимость дальнейшего обследования.
Пациентам с хроническим кашлем, у которых эмпирическое лечение оказалось неэффективным, следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Если рентгенография не позволяет поставить диагноз, выполняют обследования для исключения бронхиальной астмы (исследование функции легких, провокационная проба с метахолином метахолином в случае нормальных результатов стандартной спирометрии), заболеваний придаточных пазух (КТ придаточных пазух) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (pH-метрия пищевода).
При подозрении на вялотекущую инфекцию (коклюш, туберкулез, нетуберкулезная микобактериальная инфекция) проводится посев мокроты.
КТ органов грудной клетки и бронхоскопия показаны пациентам с подозрением на рак легкого или другие бронхогенные опухоли (курение, неспецифические системные проявления), а также пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна, а первоначальные методы обследования неинформативны.
Действие кашля на дыхание
Когда мы кашляем, мышцы диафрагмы и межреберные мышцы сокращаются, вызывая увеличение давления в грудной полости. В результате этого давление воздуха в легких снижается, а давление воздуха вне организма остается постоянным. Из-за этого образуется разница давления, которая приводит к высокоскоростному потоку воздуха, выдыхаемого из легких, через суженные дыхательные пути.
Действие кашля на дыхание направлено на удаление раздражителей и посторонних веществ из дыхательных путей. Оно помогает избежать их проникновения в легкие и вызова инфекций. Кроме того, кашель может способствовать выведению выделений из дыхательной системы при респираторных заболеваниях, таких как простуда, грипп или бронхит.
Однако, иногда кашель может вызывать проблемы с дыханием. При частом и сильном кашле возникает повышенная нагрузка на дыхательные мышцы, включая диафрагму и межреберные мышцы. Это может привести к утомлению их работы и ухудшению дыхательной функции.
При длительном кашле также может возникнуть сухость и раздражение дыхательных путей, что может приводить к еще большему увеличению кашля и затруднению дыхания. Кроме того, при наличии каких-либо заболеваний дыхательной системы, таких как астма или хроническая обструктивная болезнь легких, кашель может вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять проблемы с дыханием.
Таблица №1
| Преимущества действия кашля на дыхание: | Недостатки действия кашля на дыхание: |
|---|---|
| Очищение дыхательных путей от раздражителей и посторонних предметов | Утомление дыхательных мышц и ухудшение дыхательной функции при частом и сильном кашле |
| Выведение выделений из дыхательной системы при респираторных заболеваниях | Сухость и раздражение дыхательных путей, увеличение кашля и затруднение дыхания при длительном кашле |
| Обструкция дыхательных путей и усугубление проблем с дыханием при наличии заболеваний дыхательной системы |
Почему возникает явление задыхания при кашле?
Одним из возможных объяснений является раздражение дыхательных путей при кашле. При пароксизмальном кашле мышцы дыхательного аппарата работают интенсивнее и быстрее, что может привести к быстрой и кратковременной потере дыхания. Также возможно сужение дыхательных путей под воздействием слизи или воспалительного процесса, что создает преграду для нормального притока воздуха.
Другим фактором, влияющим на задышку при кашле, может быть отсутствие нормального перерыва между вдохом и выдохом. Во время кашля обычно наблюдаются быстрые и глубокие вдохи, сопровождающиеся резким выдохом. Этот непрерывный паттерн дыхания может привести к ощущению нехватки воздуха и задыхания.
Возможным объяснением задышки при кашле является также механическое сжатие дыхательных путей при сильном и продолжительном кашле. При подавлении гортани и ларингоспазме возникают дополнительные препятствия для нормального дыхания, что может вызвать ощущение задышки и дискомфорта.
В любом случае, если при кашле возникают сильное задышка или другие проблемы с дыханием, необходимо обратиться к врачу для диагностики и лечения. Не игнорируйте подобные симптомы, так как они могут быть признаком серьезного заболевания дыхательной системы.
Почему кашель может вызывать ощущение задыхания?
Кашель может вызывать ощущение задыхания из-за того, что при кашле происходят судороги дыхательных мышц, в результате чего наши дыхательные пути сужаются и становятся менее проходимыми. Это может вызывать затруднение дыхания и ощущение задыхания.
Классификация кашля
Для классификации кашля врач опирается на сопутствующие признаки, такие как отсутствие или наличие мокроты, осиплость голоса, частоту позывов, общую продолжительность и периодичность симптомов.
- Сухой кашель. Его симптомы не сопровождаются отделением мокроты из бронхов. Наблюдается в основном на начальной стадии острого бронхита, воспалительном процессе в гортани. Также, приступообразный кашель может возникнуть при сдавлении трахеи, фиброзе в легких, механических поражениях в плевре.
- Влажный кашель. Сопровождается отделением секрета, которого может быть много, он отличается цветом, запахом. Если присутствует бактериальная инфекция в органах дыхания, то выходит гнойное содержимое.
- лающий;
- глухой ослабленный;
- беззвучный;
- битональный.
По времени появления кашель может начаться рано утром. Он характерен больше для курильщиков и больных астмой. Ночными приступами в основном страдают туберкулезники и пациенты, страдающие сердечной астмой.
- центральный, связан с возбуждением соответствующих зон в головном мозге;
- рефлекторный, связан с раздражением нервных корешков в органах дыхания и пищевода.
Основные причины, которые провоцируют кашель
В зависимости от различных факторов, воздействующих на органы дыхания, отличаются причины.
Когда возникает поверхностный кашель
Симптомы появляются у вполне здорового человека из-за вдыхания воздуха, в котором могут быть микрочастицы пыли, аллергенов. Зачастую, поверхностный кашель наблюдается при поражении верхних отделов дыхательной системы.
- острая вирусная инфекция;
- воспаление ЛОР-органов, например, при тонзиллите, фарингите, ринофарингите;
- инфекции в детском возрасте;
- воздействие аллергенов;
- попадание посторонних предметов в дыхательные пути;
- последствия приема фармпрепаратов.
Глубокий сухой кашель
Длительные сокращения дыхательной мускулатуры без мокроты в основном сопровождают патологии нижних отделов легких. Кашель сочетается с болью в груди, одышкой.
- воспалительный процесс при туберкулезе;
- ларинготрахеит, бронхит;
- попадание инородного тела в бронхи, обструкция;
- злокачественные новообразования в легких;
- плеврит;
- бронхиальная астма или астматический бронхит;
- последствия профессиональных болезней.
Влажный кашель
Сопровождается средним или обильным отделением мокроты, после которого пациент чувствует себя легче.
- обструктивный или гнойный бронхит;
- пневмонии, вызванные вирусами или бактериями;
- сильное воспаление в гортани;
- последствия сердечных патологий, в результате которых развивается отек;
- опухолевые состояния.
Лающий кашель
Когда патологический процесс переходит на слизистую в гортани или голосовых связках, у пациента наблюдается «лающий кашель».
- состояний, которые сопровождаются поражением гортани;
- инфекционных процессах в дыхательных путях;
- патологиях трахеи;
- попадании аллергенов, бронхиальной астмы;
- туберкулеза легких.
Диагностика
Стандартные методы включают визуальный осмотр, рентген органов дыхания, компьютерная томография, анализ крови, мочи и при необходимости бакпосев секрета.
Диагностика хронического кашля требует более углубленных исследований. При этом, врач уточняет наличие вредных факторов: курения, профессиональные особенности, склонность к аллергии.
Лечение кашля
Применение противокашлевых препаратов и муколитиков не имеет достаточного обоснования. Кашель является важным механизмом удаления выделений из дыхательных путей и может помочь в выздоровлении от респираторных инфекций. В связи с этим при назначении противокашлевых средств рекомендуется осторожность, при этом их следует в основном рассматривать для пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей либо для тех, у кого кашель сохраняется несмотря на лечение основного заболевания. Противокашлевые препараты показаны некоторым пациентам с хроническим кашлем, у которых появляется рефлекс или психогенный компонент, а также пациентам, у которых происходит повреждение слизистой оболочки бронхов.
Противокашлевые препараты угнетают кашлевой центр (декстрометорфан и кодеин) или снижают чувствительность периферических рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, расположенных в бронхах и альвеолах (бензонатат). Декстрометорфан Декстрометорфан, конгенер опиоида леворфанола леворфанола, эффективен как в таблетках, так и в форме сиропа. Кодеин Кодеин обладает противокашлевым, аналгезирующим и седативным эффектом, однако он может вызывать зависимость, а также к нежелательным явлениям на фоне его применения относятся тошнота, рвота, запор, привыкание. Другие опиоиды (гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин) также обладают противокашлевыми свойствами, но не применяются из-за высокой вероятности злоупотребления и развития зависимости. Бензонатат Бензонатат, является аналогом тетракаина тетракаина и доступен в форме капсул, наполненных жидкостью.
Считается, что отхаркивающие средства уменьшают вязкость и облегчают отхаркивание (откашливание) мокроты, но в большинстве случаев эти средства оказывают ограниченную пользу. Чаще всего используется гвайфенезин, поскольку он не имеет тяжелых нежелательных явлений. Тем не менее существуют и другие отхаркивающие препараты, такие как бромгексин, насыщенный раствор йодида калия (SSKI). Аэрозольные экспекторанты, такие как ацетилцистеин, ДНКаза (дорназа альфа) и гипертонический раствор хлорида натрия, как правило, предназначены для стационарного лечения кашля у пациентов с бронхоэктазами бронхоэктазами бронхоэктазами или муковисцидозом муковисцидозом муковисцидозом. Обеспечение адекватной гидратации может облегчить отхаркивание, как и ингаляция пара, хотя рандомизированные исследования их эффективности отсутствуют.
Средства для местного применения, капли и сиропы с акацией, лакрицей, глицерином, медом, дикой вишней, оказывают местное и в основном психологическое действие, которое не подтверждено научными исследованиями.
Препараты, усиливающие кашель, назначаются при муковисцидозе и бронхоэктазах, когда продуктивный кашель необходим для очищения дыхательных путей и сохранения функции легких. ДНКаза (например, дорназа альфа) или гипертонический солевой раствор назначаются в сочетании с физиотерапией грудной клетки и постуральным дренажем для стимулирования кашля и отхождения мокроты. Такой подход представляется оправданным только при муковисцидозе.
Бронходилататоры, такие как альбутерол и ипратропия бромид или ингаляционные кортикостероиды (глюкокортикоиды), могут быть эффективны при кашле после инфекции верхних дыхательных путей и при кашлевой форме бронхиальной астмы.
Нейромодуляторы, такие как габапентин и прегабалин, считаются возможными вариантами терапии рефрактерного хронического кашля (2 2 2, 3 3 3).
По мере того как нейробиология кашлевого рефлекса становится лучше изученной, исследуются несколько новых препаратов (например, антагонисты рецепторов P2X3, антагонисты нейрокинина-1) для лечения рефрактерного хронического кашля (4 4 4).
Справочные материалы по лечению
Таблица №2
| 1 | Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2026. doi: 10.1183/13993003.01136-2019 |
| 2 | Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4 |
| 3 | Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271 |
| 4 | Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2026. doi:10.1007/s00408-023-00666-y |
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2026. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Лечение состояний, связанных с кашлем
Сильный кашель может возникнуть внезапно при усилении одного или нескольких факторов. Чтобы снизить провокацию симптомов, пациенту необходимо отказаться от газированных напитков, острых блюд, посещения мест с высоким риском аллергии.
Медикаментозное лечение
Лечебная тактика зависит от причины патологии, симптомов и сопутствующих нарушений. В определенных случаях может быть достаточно обыкновенных ингаляций и массажа грудной клетки.
- муколитических средств, для улучшения отхождения мокроты;
- антибактериальных препаратов – подавляющих активность бактериальной флоры;
- противотуберкулезных медикаментов;
- бронходилатирующих средств – при обструкции бронхов;
- антигистаминных препаратов – при аллергической реакции.
Основные положения
- Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.
- Клинический диагноз обычно полноценный.
- Причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Противокашлевые и отхаркивающие средства следует применять избирательно; при хронических случаях рефрактерного кашля могут быть добавлены нейромодуляторы.
Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.
Противокашлевые и отхаркивающие средства следует применять избирательно; при хронических случаях рефрактерного кашля могут быть добавлены нейромодуляторы.
Часто задаваемые вопросы о кашле
Вопрос: Каков первый этап кашлевого рефлекса?
Ответ: Первый этап — глубокий вдох, за которым следует смыкание голосовой щели.
Вопрос: Почему при кашле может кружиться голова?
Ответ: Из-за резкого повышения внутригрудного давления и временного снижения притока крови к мозгу.
Вопрос: Какой отдел мозга отвечает за кашель?
Ответ: Кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге.
Вопрос: Влияет ли кашель на сердечный ритм?
Ответ: Да, может вызывать рефлекторную брадикардию (замедление пульса).
Вопрос: Что происходит с диафрагмой во время кашля?
Ответ: Диафрагма резко сокращается, увеличивая давление в грудной клетке.
Вопрос: Почему при кашле может болеть в боку?
Ответ: Из-за перенапряжения межреберных мышц и диафрагмы.
Вопрос: Как кашель очищает легкие?
Ответ: За счет мощного потока воздуха, который срывает слизь и инородные частицы со стенок бронхов.
Вопрос: Какая скорость воздуха при кашле?
Ответ: Скорость может достигать 160 км/ч.
Вопрос: Почему после кашля хочется пить?
Ответ: Из-за пересыхания слизистой оболочки горла и интенсивного испарения влаги.
Вопрос: Что такое форсированный выдох при кашле?
Ответ: Это резкий выдох после смыкания голосовой щели, создающий высокое давление.
