Причины хронического кашля у детей

ВВЕДЕНИЕ — Обычно кашель считается хроническим, если наблюдается более четырех недель. Причиной этого является тот факт, что большинство детских респираторных заболеваний вылечиваются в пределах этого срока. По другим методикам кашель считается хроническим, если длится более восьми недель, однако, в случае прогрессирующего кашля такой диагноз может быть поставлен до истечения этого срока.

Определение хронического кашля у детей должно включать детальное исследование истории возникновения заболевания, физический осмотр, рентгенографию грудного отдела и спирометрию (если ребенок способен ее пройти). В случае установления предположительной причины появления кашля при первичной оценке (например, если он вызван каким-либо заболеванием) дальнейшая оценка состояния здоровья должна быть направлена на диагностику этого расстройства.

Причины возникновения хронического кашля у детей в значительной степени отличаются от тех, которые характерны для взрослых, поэтому оценка и назначение лечения детям не должны оцениваться на рекомендациях для взрослых. Основные клинически важные причины возникновения кашля у детей и начальные шаги в назначении лечения рассмотрены в настоящем материале.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ — Кашель, вызванный определенным расстройством или заболеванием, называется специфическим кашлем. Причины его возникновения можно разделить на следующие основные категории:

• Бронхиальная Астма;
• Хронический бактериальный бронхит;
• Хронические гнойные заболевания легких и бронхоэктатическая болезнь;
• Расстройства дыхательных путей (инородное тело, врожденная аномалия или опухоли);
• Хронические или редкие инфекции;
• Интерстициальные заболевания легких;
• Заболевания, не относящиеся к легочным: расстройства сердечно-сосудистой системы, болезненные состояния органов слуха;
• Прочие – кашель верхних дыхательных путей;
• Кашель после перенесенного коклюша.

Порядок действий при обследовании зависит от возраста ребенка и симптомов. Выявление симптомов и характеристик кашля является очень важным, поскольку они могут с большой долей вероятности указывать на причину его возникновения, чего нельзя утверждать для взрослых. Например, совместные исследования нескольких научных центров в Австралии обнаружили следующие закономерности для определенных симптомов («маркеров кашля»):

• Хрипы и или двухстороннее ослабление дыхания при аускультации может свидетельствовать об астме;
• Влажный кашель при наличии соответствующей рентгенологической картины может указывать на осложнения при остром бактериальном бронхите;
• Влажный кашель при затрудненном дыхании, рецидиве бактериального бронхита или пневмонии, и соответствующих изменениях при рентгенографии грудного отдела, могут быть вызваны бронхоэктатической болезнью.

Напротив, детям с хроническим сухим кашлем, при котором не проявляются определенные «маркеры кашля», может быть назначено обычное симптоматическое лечение при бдительном наблюдении.

Следующие случаи требуют особого внимания:

Астма — У некоторых детей хронический кашель может быть явным симптомом астмы. В большинстве случаев имеются сопутствующие симптомы, такие как хрипы, свисты, одышка при физической нагрузке или атопия. Кашель при астме обычно является сухим. Наличие влажного кашля при астме не исключается, однако в этом случае повышается вероятность наличия у ребенка хронического обструктивного бактериального бронхита или вдыхания инородного тела.

На практике при наличии какого-либо из перечисленных симптомов для постановки ребенку диагноза «астма» необходимо выявить другие признаки заболевания. Астму при отсутствии какого-либо из этих симптомов иногда называют «астмой с преобладающим кашлем» или кашлевой вариант бронхиальной астмы. Она может проявляться как неспецифичный кашель, однако, такое течение заболевания нехарактерно для детей.

Диагностика включает проведения спирометрии с анализами на чувствительность к бронхолитическим препаратам, рентген грудного отдела и 2-4- недельный курс препаратов против астмы. После этого проводится повторный осмотр. Тем не менее, реакция на лечение не может служить полным подтверждением диагноза, поскольку неспецифический кашель, не связанный с астмой, часто прекращается спонтанно.

Не следует продолжать лечение препаратами против астмы, если нельзя с уверенностью подтвердить диагноз «бронхиальная астма». Слабая реакция на лечение препаратами против астмы обычно является достаточной причиной для исключения диагноза «бронхиальная астма».

В сложных случаях, когда нет определенности по поводу диагноза, рекомендуется провести тест на гиперчувствительность дыхательных путей в пульмонологической лаборатории — бронхопровакационный тест. Данный тест можно проводить, если ребенок достиг определенного возраста (>12 лет).

Хронический бактериальный бронхит (ХББ) — Хронический бактериальный бронхит с высокой долей вероятности может быть диагностирован в качестве причины, вызывающей влажный кашель, в особенности у малолетних детей.

Дети с рецидивирующим хроническим бронхитом должны быть продиагностированы на наличие кистозного фиброза (МУКОВИСЦИДОЗА) и иммунодефициты (недостаток определенных антител в организме).

ХББ обычно диагностируется на основании наблюдения кашля с отделяемой мокротой в отсутствие других симптомов у детей, которые в остальном выглядят здоровыми. Симптомы кашля в этом случае излечиваются при помощи антибиотиков. При этом, какие-либо признаки других причин, вызывающих кашель (в том числе диагностируемые лабораторно) отсутствуют.

Методы диагностики хронического бронхита у детей

Клиническая картина ХББ может быть похожа на астму. Но, в отличие от астмы, при ХББ обычно отсутствует реакция на бронхолитические средства. При аускультации легких чаще всего выслушиваются хрипы из-за повышенной секреции слизи в просвет бронхов (хрипы при выдохе). Однако астма и ХББ могут наблюдаться одновременно. Если ребенок с влажным кашлем и диагностированной астмой не проявляет реакции на противоастматические препараты, следует назначить лечение для ХББ. Симптомы ХББ могут быть также схожи со случаями попадания инородных тел в дыхательные пути. Если кашель начался внезапно после того как ребенок подавился, вовремя еды или подвижной активности, ребенка следует проверить на предмет вдыхания инородного тела.

Лечение Хронического Бактериального Бронхита

— Лечение ХББ может заключаться в приеме антибиотиков. в общем случае в течение 2-4 недель. Более короткие курсы часто приводят к рецидивам заболевания. Антибиотики должны быть нацелены на основных возбудителей заболевания, определенных опытным путем или на основе исследования посева бактерий.

Лечебные схемы разнообразны и определяются лечащим пульмонологом. Применяется эмпирическое лечение антибиотиками наших маленьких пациентов с клиническими проявлениями ХББ. Различные клинические случаи подтверждают эту практику. Необходимое лечение антибиотиками включает amoxicillin-clavulanate и большинство цефалоспоринов второго и третьего поколений, производящих бета-лактамазу и S. pneumoniae в организме. Не рекомендуется использовать azithromycin, поскольку не существует достаточного количества исследований, демонстрирующих эффективность его использования для лечения хронического бронхита у детей. Также существуют опасения, что он увеличивает резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к антибиотикам.

Иногда требуется провести бронхоскопию и взять бронхоальвеолярный смыв из бронхов перед назначением лечения антибиотиками. Это особенно актуально для пациентов с длительной историей болезни и с характерными изменениями на рентгенограмме или при КТ. Бронхоскопия также может быть показана для пациентов с атипичными проявлениями или для тех, которые демонстрируют нечеткую реакцию на эмпирическое лечение; таким пациентам должны быть назначены дополнительные исследования – «потовый тест», сканирование КТ высокой четкости, и исследование иммунитета.

Хронические гнойные заболевания легких и бронхоэктатическая болезнь — Хронические гнойные заболевания легких (ХГЗЛ) характеризуются продолжительным влажным кашлем, который чувствителен к действию антибиотиков; обструктивными изменениями бронхов, иногда задержкой роста, учащенным сердцебиением и хронической гипоксией. Длительный влажный кашель, сохраняющийся на протяжении четырех недель лечения антибиотиками, явно свидетельствует вероятности наличия бронхоэктатической болезни. Термин «бронхоэктатическая болезнь» охватывает рентгенографические признаки- это необратимая дилатация бронхов на периферии легких и утончение стенок бронхов, выявленное путем проведения КТ грудного отдела.

Пациенты с хроническими заболеваниями легких или бронхоэктатической болезнью должны быть также обследованы на кистозный фиброз. Если в результате диагностики не выявлено кистозного фиброза, необходимо провести КТ высокого разрешения, бронхоскопию и иммунные исследования.

Инородное тело — Факт возникновения кашля в результате того, что ребенок поперхнулся, даже некоторое время назад, в результате еды или какой-либо другой активности повышает вероятность того, что в дыхательных путях оказалось инородное тело. Даже если такой факт не установлен, возможность наличия инородного тела должна рассматриваться для любого ребенка, у которого наблюдается мокрый кашель.

Малолетние дети с влажным кашлем должны быть обследованы для исключения вероятности наличия инородного тела в дыхательных путях. Начальная процедура должна включать осторожное и иногда длительное прослушивание для обнаружения асимметрии в прохождении воздуха и/или посторонних звуков (чаще всего низкотонального хрипа). Минимальная диагностика должна включать рентген грудного отдела на вдохе и выдохе (или во фронтальной и обеих боковых проекциях). Эти снимки помогут выявить одностороннюю гиперинфляцию легкого, которая предположительно вызывается наличием инородного тела.

Пациенты с предположительным наличием инородного тела в дыхательных путях должны быть также обследованы методом бронхоскопии, если результаты рентгенографического исследования отрицательны. В более редких случаях инородное тело может быть не выявлено на протяжении нескольких месяцев или даже лет и вызывать очаговую бронхоэктатическую болезнь. Такой вариант должен рассматриваться для пациентов с очаговой бронхоэктатической болезнью, которые в остальном здоровы. Инородное тело может не проявиться на рентгеновском снимке или даже при СТ-исследовании; в этом случае может быть необходимо проведение бронхоскопии для постановки диагноза.

Затрудненное дыхание — Хроническое или рецидивное затруднение дыхания является нетипичной, но существенной причиной хронического кашля. Факторы риска затрудненного дыхания включают неврологические расстройства, нервно-мышечные заболевания и анатомические отклонения (например, ларингеальные аномалии или свищ пищеварительного тракта).

Гастроэзофагеальный рефлюкс — Мнение о том, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) является существенной причиной возникновения хронического кашля у детей, спорно. Большинство авторитетных специалистов предполагают, что это заболевание не является распространенной причиной кашля, кроме случаев сочетания его с неврологическими расстройствами.

Исследования, которые опираются на наблюдения за эзофагеальным уровнем pH, утверждают, что повышение кислотности при рефлюксе не является обычной причиной хронического кашля. Согласно одному из исследований, более 80% случаев кашля не были связаны с рефлюксом, и даже в случаях, когда рефлюкс наблюдался при кашле, нет абсолютной уверенности в том, что он предшествовал кашлю, а не возникал позднее. В предыдущих исследованиях было показано преобладание случаев рефлюкса у пациентов с хроническим кашлем, однако не была исследована временная зависимость между этими явлениями. Более явной видится зависимость между рефлюксом без повышения кислотности и возникновением хронического кашля. В нескольких исследованиях, проведенных методом измерения сопротивления манометрии (такой метод позволяет выявить как кислотный, так и некислотный рефлюкс), зависимость по времени между проявлениями рефлюкса и приступами кашля была установлена приблизительно у 50% детей с хроническим кашлем неустановленного происхождения. В результате таких исследований предполагается потенциальная зависимость хронического кашля от рефлюкса. В одной из работ показана удивительно высокая частота отклонений проб манометрии, отклонений бронхоскопических измерений и результатов эзофагеальной биопсии у группы пациентов специализированной гастроэнтерологической клиники, страдавших хроническим кашлем и/или хрипом при дыхании. В этих исследованиях предлагается считать ГЭРБ причиной хронического кашля, однако это утверждение может быть с уверенностью принято после того, как другие состояния будут полностью исключены.

Синдром кашля верхних дыхательных путей — Синдром кашля верхних дыхательных путей, ранее известный как синдром постназального затека, считается распространенной причиной хронического кашля у взрослых.

Первоначальными его причинами могут являться:

• Риниты – Аллергические риниты, многолетние неаллергические риниты и вазомоторные риниты.
• Синуситы.

Синусит, не является распространенной причиной хронического кашля у детей, за исключением случаев иммунодефицита, предопределяющего развитие хронических инфекций. Однако, не существует заведомо надежных практических методов диагностики синусита, поэтому затруднительно точно определить хронический бактериальный синусит в качестве причины хронического кашля у детей.

Синусит в общем случае диагностируется, когда на рентгеновских снимках обнаруживается помутнение синусов. Тем не менее, рентгенографические данные не могут указывать исключительно на бактериальный синусит: острая респираторная вирусная инфекция может давать такой же эффект; при аллергическом риносинусите может не быть никакой бактериальной инфекции.

Из-за недостатка данных диагностических исследований в качестве эмпирического лечения синусита может быть предложено пациентом с предположительным диагнозом «бактериальный синусит» (хронический кашель по ночам без хрипа в отсутствие других симптомов). Если есть подозрение на хронический неинфекционный ринит (хронические прозрачные выделения из носа и раздражение или отек слизистой оболочки), назначается курс глюкокортикоидов интраназально.

Более густые и окрашенные выделения из носа могут вызываться другими видами вирусного или бактериального синусита. Многие практикующие врачи в таких случаях назначают трехнедельный курс соответствующего антибиотика. Однако, реакция на прием антибиотика не обязательно подтверждает диагноз «синусит», поскольку при PBB также наблюдается реакция на прием таких препаратов. Кроме того, во многих случаях хронического кашля со временем наблюдается улучшение или даже выздоровления вне зависимости от приема данных антибиотиков.

Кашель после перенесенного коклюша — У младенцев и малолетних детей инфекция Bordetella pertussis вызывает типичный захлебывающийся кашель. У детей старшего возраста классические симптомы могут не проявляться, и кашель может сохраняться на протяжении нескольких недель после излечения от инфекции. Например, во множестве исследований было показано поразительное значение — доля детей с хроническим кашлем, которые недавно перенесли коклюш составила 37%, несмотря на то, что большинство пациентов обладало нормальным иммунитетом. Таким образом, кашель после перенесенного коклюша можно считать видом хронического кашля у детей вне зависимости от их иммунного статуса.

Дети и подростки, выздоровевшие после инфекции Bordetella pertussis (что обычно случается в пределах четырех недель с момента появления симптомов), но продолжающие кашлять, не во всех случаях нуждаются в антибактериальной терапии. Обычно во многих случаях хронический кашель постепенно проходит в течение семи последующих недель. Таким образом, сведения о недавно перенесенной инфекции B. Pertussis в основном полезны для установления причины хронического кашля и предупреждения дальнейших клинических исследований. Напротив, позитивный результат полимеразной цепной реакции (PCR) на B. pertussis свидетельствует о наличии активной инфекции. В этом случае требуется лечение.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (ИЗОЛИРОВАННЫЙ) КАШЕЛЬ — У многих детей отсутствуют признаки хронического заболевания при изучении истории болезни, по результатам осмотров, рентгенографии и функциональных исследований. Таким пациентам ставится диагноз «хронический неспецифический (изолированный) кашель». Этот вид кашля постепенно проходит, однако требуется периодическое наблюдение для выявления признаков или симптомов специфического кашля.

Возможные причины возникновения неспецифического кашля включают астму, поствирусный кашель, повышенную чувствительность рецепторов и функциональные расстройства (в том числе психогенные расстройства и тики).

Астма с преобладающим кашлем — Астма с преобладающим кашлем (иногда называемая кашлевым вариантом бронхиальной астмы) , выявленной на основании результатов исследований, является первой предполагаемой причиной хронического кашля у взрослых, так как последний был самым ярким симптомом астмы. У всех этих пациентов наблюдались прочие проявления заболевания, а именно, затрудненная проходимость дыхательных путей или атопия.

Большинство ученых полагают, что астма не является типичной причиной кашля в отсутствие других симптомов, особенно у детей. Это подтверждается следующими фактами:

• Произвольное плацебо-контролируемое исследование влияния бета-агонистов и стероидов на неспецифический кашель показало отсутствие преимуществ по сравнению с плацебо.
• Исследование групп детей с хроническим кашлем, которые систематически осматривались на выявление причин кашля показало, что только у 4% из них наблюдалась клиническая картина, сходная с астмой .
• Продолжительные наблюдения за рецидивами кашля у детей доказали, что такой кашель в отсутствие хрипов проходит. Дети с неспецифическим кашлем подвержены другим факторам риска, нежели классическая астма
• Бронхоспазм и кашель вызываются различными способами. Сужение бронхов и кашель могут быть стимулированы одними и теми же веществами, средства против кашля не устраняют сужение бронхов и наоборот. Кроме того, не установлено никакой зависимости между чувствительностью рецепторов кашля и диаметром дыхательных путей у детей с астмой.

Несмотря на эти выводы, все еще допустимым является мнение о возможности протекания астмы у детей с проявлениями хронического кашля и отсутствием других симптомов. Оно основано на том, что множество детей прежде всего жалуются на кашель, а не на хрип, который также присутствует. Помимо этого, большая часть литературы о специфическом кашле не указывает, вызывает ли классическая астма кашель или нет.

Поэтому, рекомендуется обследовать детей с проявлениями хронического неспецифического кашля (в особенности «сухого») на клинические проявления астмы (хрипы, спирометрические индексы обструкции с реакцией на бронхолитические средства или рентгенографические исследования гиперинфляции и перибронхиальных утолщений) и назначать им противоастматические препараты, как было описано выше. Прием таких препаратов нельзя продолжать, если невозможно с уверенностью поставить диагноз «астма».

В случаях, когда диагноз остается неясным, может быть полезным проведение реакции на methacholine.Также необходимо рассматривать возможность ХББ, даже если симптомы схожи с астмой.

Повышенная чувствительность рецепторов кашля — Некоторые дети обладают повышенной чувствительностью рецепторов кашля. Действительно, даже у детей с астмой повышенная чувствительность рецепторов может способствовать развитию кашля. Остается неясным, как и почему у некоторых людей развивается гиперчувствительность; возможными причинами являются воспаление, отслоение субэпителиального слоя рецепторов кашля или болезненная чувствительность дыхательных путей. Вероятно, большая часть случаев неспецифического кашля вызвана высокой чувствительностью рецепторов кашля, усиленной вирусным заболеванием или другими факторами.

Психогенный кашель — Психогенный кашель (прежде именовавшийся также нервным кашлем) является общим названием расстройства в педиатрической пульмонологической практике, которое может проявляться у приблизительно 10% детей и подростком с хроническим кашлем неизвестного происхождения, которые не демонстрируют реакции на обследования и первичный прием лекарств. Кашель обычно проявляется при визите к врачу, но отсутствует по ночам и редко прерывается во время игр, разговора и приема пищи. Зачастую кашель имеет характерные особенности: он может состоять из коротких, одиночных приступов кашля (тиков) или походить на кашель при ларинготрахеобронхите (лающий или гудящий звук после короткого вдоха). Иногда характеристики кашля имеют различия. Он может быть очень громким и мешать проведению уроков, что приводит к частым отсутствиям на занятиях. Пациенты жалуются на першение в горле, и действительно, клиническая картина соответствует гортанному происхождению кашля. Такой кашель часто возникает во время инфекции верхних дыхательных путей и не проходит; невозможно выявить никакую патологическую причину и отсутствует реакция на обычные средства от кашля. Во многих случаях пациенту назначают увеличенную дозировку препаратов против астмы, которая не приносит результат. Лечение внушением продемонстрировало свою эффективность и при реализации обоснованно способно предотвратить развитие заболевания.

В целом, психогенный кашель является исключительным диагнозом и не должен устанавливаться до тех пор, пока все остальные возможные причины не исключены. Клинические характеристики, описанные выше не являются поводом для диагностирования или исключения диагноза расстройства. Были зафиксированы случаи синдрома Туретта с хроническим кашлем, поэтому в случае наличия признаков психогенного кашля должно проводится соответствующее обследование.

Отогенный кашель — У небольшого количества людей внутреннем ухе проходит часть блуждающего нерва. В этом случае раздражители (например, ушная сера) могут вызывать хронический кашель. Удаление раздражителя может вызвать смягчение симптомов. Такая схема видится довольно редкой среди причин, вызывающих хронический кашель у детей.

Лечение — Лечение хронического неспецифического кашля во многом состоит из периодических обследований с целью контроля за проявлением других признаков и симптомов, которые могут свидетельствовать о скрытом хроническом расстройстве. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и синусит являются нетипичными причинами хронического кашля у детей, и нет никаких свидетельств, что лечение ГЭРБ или ринита эффективно, если нет других симптомов заболевания. Тем не менее, эмпирические курсы лечения от астмы, ринита, синусита и ГЭРБ могут быть рекомендованы, если получены соответствующие данные о наличии заболевания. Если лечение начато, его продолжительность должна быть ограничена во времени, и препараты не следует принимать постоянно до тех пор, пока первоначальный диагноз не будет точно установлен.

В случае, если диагноз не установлен, рекомендации по проведению лечения следующие: